液体治疗在危重患者中的思考PPT.ppt

过度液体复苏损伤肾功能 过度液体复苏损伤肺及腹腔 结论： 液体正平衡阻碍机械通气患者的脱机 结论：液体过负荷加重腹腔间隔氏综合征。 何去何从？ 开放性液体复苏 限制性液体复苏 时机把握 急性炎症损伤 全身炎症反应综合征 微循环障碍 分布性休克：落潮期 脏器功能不全-MODS 休克改善 休克改善 通透性进一步增加 涨潮期-液体重分布 6小时 48-72小时 开放性液体复苏 限制性液体复苏 脓毒症休克合并急性肺损伤患者的液体管理的重要性 研究对象是212例脓毒症休克合并ALI患者 早期充分的液体复苏定义为：保证CVP大于8mmHg情况下，应用血管加压素6小时之内，给予20ml每公斤体重的液体复苏 后期保守液体管理（CLFM）的定义是在感染性休克发病后7天内至少连续2天的液体负平衡 Chest.2009;136:102-109 Chest.2009;136:102-109 Blood Purif 2010;29:331–338 The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shock Conclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI can influence patient outcomes. 评估病人容量 1.平均动脉压 2.尿量 3.精神状态 4.毛细血管灌注 5.皮肤灌注 6.四肢厥冷 7.大腿和膝盖温差 8.血乳酸 9.PH值、BE、HCO3- 10.ScvO2 11. 混合静脉PCO2 评估血管内容量 1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压 3.右心室舒张末期容积 4.左心室舒张末期容积 5.下腔静脉直径 6.胸腔内血容量指数 7.心脏舒张末期总容积指数 评估容量反应性 1.容量负荷试 2.收缩压变异3.SVV,PPV 4.脉搏变异指数 5.被动抬腿试验 6.心脏彩超：下腔静脉变异度 评估补液风险 灌注不足？ 水肿？ 正确液体复苏四部曲 * * 液体治疗在危重患者中的思考血压千岁 容量万岁 病例分析： 31岁，女性，双胎妊娠，珍贵儿，孕35+3周，重度子痫前期，低蛋白血症，剖宫产术后半小时，频发室性早搏，频发咳嗽，拟入住ICU。 腰硬联合麻醉下剖宫产术，手术顺利，术中出血500ml，输液约500ml，尿量400ml，血压100/70mmHg。 T：35.6℃，P103次/分，R：18次/分 BP：105/65mmHg 神志清，畏寒伴寒战，口唇发绀，四肢末梢皮温低，心肺听诊无异常，子宫收缩差。询问术中血压，术中血压基本正常，未给予降压药物应用。 动脉血气分析： 患者未诉胸闷、呼吸困难。 心电图： 可见，该患者入ICU时血容量已经不足，血压下降。怎么看待血容量与血压的关系呢？ 血压的影响因素 血压－阻力=灌注压 血压的影响因素： 1.每博输出量. 2.心率. 3.外周阻力. 4.主动脉和大动脉管壁的弹性. 5.循环血量和血管容积. 由此可见，要维持良好的组织灌注， 应避免低血容量 对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的 情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病 人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而 又能避免它潜在的危害？ 危重病人容量管理是每一个ICU医生面临的挑战！ 普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用 药的载体 危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失 液体治疗是为了 维持内环境稳定 危重病患者的容量不足的原因 发热 创伤 血流动力学不稳定 失血 线粒体功能障碍 烧伤