深静脉置管、临时心脏起搏PPT.ppt

深静脉置管、临时心脏起搏 施建曦 为什么要深静脉穿置管 迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗； 使肾上腺素等抢救用药更快、更可靠、更稳定、更高浓度发挥作用； 监测中心静脉压，指导补液量； 血液净化治疗 易护理，可快速、足量的采集血液标本； 血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压等） 需长期静脉营养、静脉输液 介入治疗、紧急心内膜起搏 如何置管 准备用物：穿刺包、封管液、碘伏、利多卡因、20ml注射器。。。 穿刺步骤：摆体位、消毒、铺巾、局麻、穿刺、置导丝、扩张、置管、退导丝、封管、固定。 穿刺点—颈内静脉 颈内静脉穿刺 胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点 针尖与冠状面呈30°针尖朝乳头方向或与矢状面平行 穿刺点—颈内静脉 颈内静脉穿刺优势 1.急诊患者基础情况不熟悉：凝血功能、血小板、肺部基础疾病（肺气肿） 2.位置浅：平均进针深度2.5cm、易压迫 3.可充分使用细针盲探穿刺引导 4.右颈内静脉与上腔静脉几乎呈一直线 床旁经静脉临时心脏起搏 起搏器的机理---起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。 心电生理 临时性人工心脏起搏适应症 1、治疗性起搏 2、保护性起搏 3、诊断性起搏 1、治疗性起搏 （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传 导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏 伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征） 发作或近乎晕厥者。 (2)急性心肌梗死 ①新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。 ②急性前壁心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。 ③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。 ④严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、 心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。 （3）各种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。 （4）原发性室速、室颤、心脏骤停。 （5）阵发性室上性心动过速、心房纤颤、 心房扑动需行超速抑制治疗。 2、保护性起搏 （1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。 （2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。 （3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤动、心房扑动或室上性心动过速电复律时。 （4）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。 (5)已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。 (6)心脏外科手术 1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、 房室共道永存、校正型大血管错位等， 在房室交界区附近手术易损及传导束， 常在开胸后作临时起搏。 2)治疗性应用：先天性心脏病手术 修补后出现房室传导阻滞或严重心动过 缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。 3、诊断性起搏 主要用于临床电生理检查。 经静脉心内膜起搏 是目前最常用 的人工心脏起搏方式。在紧急情况下， 可以在无X线条件下，经颈内静脉穿刺法置入双极起搏导管或带有气囊的漂浮起搏导管电极，在心腔内心电图监测下进行紧急床旁操作，可迅速有效地起搏。 电极导管定位与固定 沿鞘管送起搏电极经锁骨下静脉、下腔静脉、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意。 一般要求起搏阈值应小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽时导管顶端位置应固定不变。 电极导管安置到位后，应将导管和鞘管缝合固定在穿刺部位的皮肤处。酒精消毒后局部覆盖无菌纱布包扎。 起搏电参数调节 1、起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40-120次/ 分，通常取60次/分为基本频率。 2、起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室起搏 要求电流3-5mA，电压3-6V。 3、感知灵敏度 起搏器感知R波的能力。心室感知灵敏度值 一般为1-3mV。 并发症 1、穿刺并发症 此类并发症直接与术者的经验有关。 常见于：动脉撕裂、皮下血肿、气胸、血胸、气栓等。锁骨下静脉穿刺的气胸、血气胸发生率较高（1%～5%）。股静脉穿刺则多伴发静脉血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。 并发症 2、导管移位 为临时起搏最常见并发症，一般发生率2%-8%。心电图表现为不起搏或间歇性起搏。需要重新调整电极。 3、心肌穿孔 该并发症的发生率相对较低，大约为0.1%。与导线插入技术相 关