漳州版-神经外科重症患者的营养治疗PPT.ppt

神经外科重症患者的营养治疗 神经外科重症管理专家共识解读;神经科具有营养风险的患者比例高达36.6% 但接受营养支持的患者仅占9.2%;神经外科危重昏迷患者 的营养代谢特点-1 ?病人机体处于高分解、高代谢状态； ;神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点-2 ?应激性胃肠道黏膜屏障受损(消化道出血、肠源性感染) ?胃肠道消化吸收功能障碍(胃瘫、消化不良) ?应激性血糖升高 ;神经外科营养治疗遵循原则;一、营养评估;住院患者营养风险筛查表NRS2002;NRS 2002评分;二、营养支持途径;定义：肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。 肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。 优点： 营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染 降低住院费用 （神经外科重症管理专家共识2013： 经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。） ; 准备施行肠内营养的病人应尽早对患者进行吞咽功能检查，如洼田饮水实验，简单易行。 吞咽功能正常：口服补充。 吞咽功能不正常：经营养输注 管补充; 肠内营养输注管道选择;;; 反流和误吸高风险患者 可启动小肠喂养：复尔凯螺旋型鼻肠管;反流和误吸高风险患者：复尔凯螺旋型鼻肠管（Flocare Bengmark);经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG) ; 什么时候启动营养治疗？ ;肠内营养开始时机;When should we start nutritional support?;早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用;胃肠道是炎症反应的放大器; 有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等 有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN ———Casaer MP, et al. N Engl J Med, 2011 如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。 EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN;肠外营养配方的基本要求;氨基酸;碳水化合物;补充碳水化合物需注意;脂肪乳剂;微营养素 ;微营养素 ;肠外营养的输注途径;肠外营养的输注途径;肠外营养的输注途径;能量; ?重症患者应激期可采用20~25kal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 30-35 kcal/kg?day） ?肠内营养蛋白质提供能量比例16%，脂肪提供20%~35%，其余是碳水化合物，热氮比在130:1左右。 ?肠外营养糖脂比5:5，热氮比100:1；肠外营养时碳水化合物最低需求为2g/kg/day以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂1.5/kg/day,混合氨基酸1.3~1.5g/kg/day。 ;简单食物热卡换算;五、肠内营养配方选择;胃肠道功能正常患者： 首选整蛋白标准配方（D级推荐）， 有条件时选用 含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。 便秘患者： 选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。 限制液体入量患者： 选用高能量密度配方（D级推荐）。 消化或吸收功能障碍患者： 选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。 糖尿病或血糖增高患者： 有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。 ;早期肠内营养，从短肽开始;; 六、肠内营养操作注意事项 ;(2009)ASPEN: 泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率下降 (2008)宿英英，等: 肠内持续缓慢泵注方式：糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素(静脉泵注)用量