爱爱医资源-2010美国自发性脑出血处理指南-南昌大学第二附属医院唐震宇PPT.ppt

止血治疗 维生素K 静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时 只能作为其他治疗的辅助治疗 新鲜冰冻血浆（ FFP ） 过敏 输血传染疾病 获得所需时间 纠正INR需要量 止血治疗 凝血酶原复合物（ PCCs ） 血浆来源的凝血因子提取物 含有凝血因子II, VII, 和 X 用于纠正华法令引起的凝血异常 优点 代谢快 可迅速应用 凝血因子浓度高而体积小 不会造成传染性疾病传播 FVIIa 治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一 可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR 不能补充所有维生素K相关的凝血因子 不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常 用于非OAC相关ICH的治疗研究—无效 止血治疗 INR升高的OACs相关ICH患者 停用华法林 补充维生素K依赖的凝血因子 PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少； 静脉应用维生素K rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用 血小板 合并严重血小板减少的患者应该补充血小板 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，输血小板的有效性不清楚 手 术 颅内压（ICP）监测和治疗 ICH患者ICP梯度： 血肿内及周围ICP可能增高 距血肿较远的部位ICP可能正常 监测设备 置入脑实质内的光纤技术 侧脑室内导管（VC） 主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备 置入监测设备前，应评估患者的凝血功能 颅内压（ICP）监测和治疗 出现以下情况应考虑ICP监测和处理 ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水 保持脑灌注压在50-70mmHg 脑室内出血（IVH） ICH患者45%发生IVH 原发或继发 脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段 血肿清除 多因素参与ICH后的组织损伤 占位效应 血肿的毒性作用 周围组织的移位 清除血肿是一种简单的解决办法 血肿清除—概况 是否手术及手术时机仍有争议 早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高 手术清除血肿可造成新的出血 目前手术的指征，但推荐意见尚不确定 中青年ICH患者 血肿较大 脑疝风险较高 不适宜保守治疗者 血肿清除—推荐意见 大多数ICH患者手术的作用尚不确定 小脑出血 伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗 脑叶出血 超过30ml 血肿距皮层表面1cm以内 2010美国自发性脑出血处理指南 南昌大学第二附属医院 唐震宇 内容 脑出血概述 流行病学 病理 病理生理 诊断 临床医师头痛的问题—血肿扩大 治疗 展望—路在何方 流行病学特征 发病率： 10–30/10万 人 全世界每年卒中病人约1500万，其中脑出血患者约2百万 (10–15%) 浅灰色：深部 深灰色：脑叶 黑色：后颅窝 虚线：所有患者 脑出血患者10年生存曲线 自发性脑出血部位 超早期 151 min 232 min 308 min 早期血肿扩大 脑出血前 4h 14h 28h 73h 7d 血肿扩大及血肿周围水肿 血肿扩大 发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内 判定标准 V2-V1≥12.5cm3 或V2/V1≥1.4 (V1 、V2为别为第1、2次扫描体积) 血肿继续扩大的危险因素 基础病变 年龄较轻 病变部位较深： 丘脑 壳核 脑干 血压过高200/120mmHg 急骤过度脱水治疗 病前服用阿司匹林或其他抗血小板药 血肿不规则 血管畸形、动脉瘤 破入脑室，内引流者 明显高血压 糖尿病 肝病 饮酒 凝血、肝肾功能异常 血糖 ＞ 7.8mmol CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大 CT平扫 CTA CT增强 1d CT平扫 增强CT CTA CT平扫 12h后CT平扫 CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大 神经影像—病因鉴别 继发性颅内出血的常见病因 动静脉畸形 肿瘤 Moyamoya 脑静脉血栓形成 神经影像—病因鉴别 下述情况提示颅内出血为继发性 临床证据 以头痛为前驱症状 影像学证据 蛛网膜下腔出血 非圆形血肿 初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿 其它脑内异常结构 神经影像诊断 CT是首选检查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感 增强CT能发现继续出血 脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断 治 疗 ICH治疗 全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理 颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗 血肿清除 神经保护：无可推荐的药物 预防复发 康复 血