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UKPDS:控制血压的结果 严格控制血压组 144/82 一般控制血压组154/87 严格控制血压对微血管益处 所有微血管病变 ↓37% (P=0.0092) 视网膜病变进展(2级以上) ↓34% (P=0.004) 视力恶化 ↓47% (P=0.004) 微量白蛋白尿(≥50mg/L) ↓29% (P=0.09) 临床肾病(≥300mg/L) ↓39% (P=0.006 ACEI 治疗DN 降压机制 阻断AngⅠ—转化AngⅡ 解除ATⅡ的后效应：Ald↓钠潴留↓儿茶酚胺↓→血管舒张 缓激肽降解被阻断：NO和舒血管性前列腺素合成增加 ACEI在DM患者使用的优点 减少UAE、防止或延缓DN的发生或发展 增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢 阻止肾内ATⅡ生成，扩张出球小动脉，降低小球内压 抑制ATⅡ，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-β 抑制肾小球基底膜增厚，防止负电荷丢失，减低通透性，减少UAE 不影响性功能和自主神经功能 ACEI治疗DN 许多研究显示ACEI能降低UAE，且疗效不依赖于血压改变 大量研究对象：是Ⅰ型DM，伴MAU和正常血压，部分伴高血压 研究药物：长托普利、赖诺普利、依那普利、培垛普利、雷米普利 随访：1~8年 结果：MAU→临床肾病的危险性平均下降62% 大多证明UAE明显下降 部分MAU→正常UAE，比对照组高3倍。 ACEI对2型DN的研究 研究时间：1~3年或4~7年 研究对象：MAU伴正常血压或高血压 药物：依那普利、赖诺普利、西拉普利 主要结果：1. ACEI延缓MAU→临床DN 2. 减缓GFR下降速度 3. UAE稳定或降低 血管紧张素Ⅱ在器官损害中的中心作用 脑： 卒中 血管 动脉粥样硬化 血管收缩 血管增厚 内皮功能紊乱 左心室肥大 纤维化、重塑 细胞凋亡 心脏 肾小球滤过率↓ 蛋白尿↑ 醛固酮释放↑ 肾小球硬化 AⅡ→ATⅠ 肾脏 高血压 心衰 心梗 肾衰 死亡 糖 尿 病 肾 病 糖尿病肾病(DN)指肾小球硬化症，以微血管损害为主的肾小球病变。 糖尿病肾病的严重性 1.DN患病率高 在美国和欧洲，DM是ESRD最常见的单一原因。 DM的患病率不断增加 DM患者寿命延长 美国DN发病率在过去10年增加了150%，新的ESRD病人中，DN占40%。 2.DN治疗费用高 1997年DN伴ESRD的费用超过1.56亿美元，DN透析费用，人均约51000美元，比非DN高12000美元。 DN患病率和发病率 DN的自然病程(1) 未作特殊干预治疗的1型DM 1、微量白蛋白：—80% 2、微量白蛋白→临床蛋白尿(临床DN)：10~20%(10~15年) 临床DN：GFR↓(↓2~20ml/分/年) 3、临床DN→ESRD 50%(10年内) 75%(15年内) 遗传标志 (1) 红细胞内钠-锂逆转动活性在有蛋白尿的病人中升高； (2) 血管转换酶基因中DNA序列差异可影响其易感性； (3) DN的基因研究 1) 白介素6(IL-6)活动区多态性与2型DN的危险性相关。 2) 结合珠蛋白基因多态性与DN有关联性等位基因是主要危险因素。 3) 血管内皮生长因子(VEGF)基因多态性与DN有关，VEGF基因突变与微血管病变关联。  4) 纤维蛋白溶解酶原激活物抑制剂(PAI-1)，基因启动区常见4G/5G多态性是DN的危险因素。 5) 肾脏内的肾素—血管紧张素系统(RAS)对DN发生起决定作用。血管紧张素降介过程中的脯氨酰内肽酶基因多态性与肾病有关联，A等位基因也是DN的危险因子。  (二) 代谢与血液动力的影响 引起高滤过因素 (1) 血糖升高； (2) 胰高糖素和GH水平升高； (3) 蛋白质的摄入过多； (4) 山梨醇产生过多； (5) 儿茶酚胺和PGE产生和血管反应性异常； (6) 心钠素可促使GFR增高； (7) 内皮松弛因子，一氧化氮，能导致实验性DM动物肾血管扩张。 (8) 缓激肽升高  (三) 肾小球滤过屏障功能改变  肾小球基底膜(GBM)对蛋白滤过功能选择性下降 GBM综合效应可视为具有5~5.5nm(50~55A)微滤孔的负电荷屏障既有分子大小选择性，又有电荷极性选择性