狠抓病历处方规范PPT.ppt

狠抓病历处方规范化书写认真执行医疗质量核心制度;第一部分 住院诊疗流程; 接待安置病人;第二部分  医疗质量核心制度的落实执行;二、医疗质量核心制度的内容及如何落实执行;;;２、病历书写制度;;二、门诊病历书写要求： ;;;三、急诊病历书写要求： ;四、住院病历（完整病历）书写要求： ;;;五、入院记录书写要求： ;六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求： ;;七、表格式病历的书写要求与格式： ;八、病历中其它记录的书写要求： ;;;（2）、注意点;3、值班、交接班制度 ;;（2）、注意点;4、医患沟通制度;;（2）、医患沟通的具体要求;;Ｂ、医患沟通的主要形式和要求;;;Ｃ、医患沟通的技巧与方法;;（二）沟通方法;;（2）、注意点;５、查房制度 ;;;;;6、疑难病例讨论制度 ;7、危重病人抢救制度;;;;（2）、注意点 危重病人抢救工作做得好，能充分体现整个科室医务人员对危重病人的诊断水平和处理能力，提高抢救成功率，减少病死率，扩大医院的声誉。 ;8、会诊制度;;(2)、注意点 会诊是充分发挥医院集体智慧的医疗活动，可弥补个体医务人员知识的不足；科内会诊要报经科主任同意，院内会诊要报业务副院长或医务科（或病房组长）同意并组织会诊，请会诊科室会诊前做好充分准备，写好请会诊记录，参加会诊的医师原则上是该科室高年资、经验丰富的医师，会诊后及时书写会诊记录并向本科室主任汇报会诊情况。;9、大中型手术术前讨论制度;;（2）、注意点 严格执行大中型手术术前讨论制度是确保手术成功的关键；开展大中型手术前必须进行术前讨论，讨论前各位参加讨论的医师要复习有关专业书籍和查阅相关资料，讨论的意见及时详细记录在病历上，同时也按要求登记在《术前讨论登记本》上。;10、手术分级管理制度;;附:各级医师手术范围; ;;（2）、注意点 所有开展的手术均须严格按照《各级医师手术范围》开展，手术前必须书写术前小结（特殊情况可术后补写），患者须签署《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》，大中型手术须有术前讨论记录，手术前须严格进行手术分级审批，对重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术均应采取慎重态度,填写《特殊手术审批单》报医务科（或病房组长）,经院领导审批后方可实行。;11、转科转院制度;;（2）、注意点 转科须经科主任同意并请他科会诊后进行； 转院须经院内（或科内）会诊后，科主任（或病房组长）报请业务副院长批准同意方能转院； 其转科转院记录内容及时记录在病历上，也简要记录在《转科转院登记本》上。 ;12、死亡病例讨论制度 ;13、处方管理制度;;（2）、注意点 不具备执业资格的医生开写处方后，必须有具备执业资格的上级医师审阅签字同意后才能生效。;14、病案管理制度;Ｂ、病案保管制度 ;Ｃ、病案供应制度 ;Ｄ、编目工作制度 ;（2）、注意点 院科二级均应成立病案管理组织，即医院成立医院病案管理委员会，科室成立病案管理小组并确定质控员，充分行使管理职责，所有的病历书写均应严格按照病历书写规范进行，注重对运行病历的监管，病历入病案室前要进行终末检查，凡不合格病历一律返回重写，杜绝丙级病历，提高甲级病历率。;第三部分 中医、中西医结合住院病历书写内容及要求;;;3、　入院记录的要求及内容： ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;第四部分  处方规范化书写;第一节 处方标准;;第二节 处方书写规则 ;;;;第三节 医院处方书写规范示例;;;;3、中医处方书写规范：;;谢谢大家！