电子病历与医疗质量控制PPT.pptx

电子病历与医疗质量控制朱立峰上海交通大学医学院附属瑞金医院HIMSS电子病历功能模型电子病历功能应用水平分级评价方法及标准3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。4级：全院信息共享，中级医疗决策支持实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。 医疗质量评估 病历内涵质量控制 合理用药控制 知识库建设新思路 病历书写控制 危急值提示和管理瑞金医院实践电子病历电子病历质量控制时限控制——按时完成依赖控制——顺序正确数量控制——防止遗漏逻辑控制——内涵质量按时完成时限控制——按时完成术前提示术前提示书写提醒防止遗漏依赖控制——防止遗漏及时审核上级签名管理——及时审核入院录+首病→主治医师首次查房记录交班记录→接班记录术后首次病程记录→术后当日记录术后第一日记录→术后第二日记录 文书清点书写时限后台质控7日重复住院后台监控《电子病历基本规范》第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。（本规范自2010年4月1日起施行）为保证病案质量，同一患者每次最多只可COPY 15个字符电子病历COPY逻辑 结构化病史-检查结构化病史—入院录结构化病史—手术记录术前危险评分用表结构化病史—术前小结变 量 定 义 分数说 明 年 龄 [0]岁0≤60=0分，61-65=1分，66-70=2分，71-75=3分，76-80=4分，81-85=5分，86-90=6分，91-94=7分，95-100=8分。性 别□男性0　□女性1慢性肺部疾病□否0因肺部疾病长期使用气管扩展剂或激素□是1心外动脉病□否0有下列的一个或多个（跛行、颈动脉狭窄 50% 或闭塞、以往或目前拟干预腹主动脉、肢体动脉或颈动脉）□是2神经系统障碍□否0严重影响步行或日常功能□是2既往心脏手术史□否0需要打开心包膜□是3术前血清肌酐□≤ 200 μ mol/L0　□ 200 μ mol/L2感染性心内膜炎□否0在手术时病人仍因心内膜炎接受抗生素治疗□是3术前危重状态□否0有下列的一个或多个（室性心动过速或室颤、晕厥、术前心脏按摩、到达麻醉室前使用呼吸、术前强心支持、 IABP 、术前急性肾衰伴无尿或少尿）□是3不稳定性心绞痛□否0在到达麻醉室前静息状态下心绞痛，需要静脉使用硝酸盐类药物□是2左室功能不全□ 50%0LVEF□30-50%1□30%3近期心肌梗死□无或 ≥ 90 天0术前 90 天内□ 90 days2肺动脉高压□≤ Hg0收缩期肺动脉压□ Hg2急诊手术□否0在下一个工作日开始前安排手术□是2非单纯性 CABG□单纯性 CABG0　□CABG+其它心脏手术2胸主动脉手术□否0治疗升主动脉、主动脉弓或降主动脉疾病□是3心梗后室间隔穿孔□否0　□是4心脏外科--术前小结—手术指征—冠状动脉搭桥手术模板实施手术前危险评估：术前危险评分表。危险度评分[0]（自动计算）分，为(0,1,2)分=轻度危险，预期死亡率0.8%；(3,4,5)分=中度危险，预期死亡率3%；(≥6)分重度危险，预期死亡率11.2%。□CABG择期手术适应症:□狭窄大于50%的左主干或类左主干病变。□冠状动脉三支病变狭窄大于75%。□冠状动脉病变合并有左室功能受损，通过心肌血运重建能改善症状及心功能。□心肌梗死并发症如室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣返流等需要同时手术矫治。□介入治疗后再狭窄或有并发症者。□急诊手术指征:□不稳定性心绞痛，发作频繁，有可能发生心肌梗死。□严重左主干病变伴心绞痛，存在猝死危险。□急性心肌梗死，有严重并发症者伴血流动力学不稳定如室间隔穿孔等，内科治疗无效，或心肌梗死后心绞痛发作频繁。□PTCA过程中出现的急性心肌缺血、血压下降或顽固性心律紊乱，经IABP支持等内科干预无效。□CABG围手术期急性心肌缺血以及介入治疗的并发症。这包括造影或PTCA过程中造成的冠状动脉夹层剥离、冠状动脉破裂出血等。检查项目具体说明□心电图有阳性结果□胸片有阳性结果□同位素有阳性结果□超声心动有阳性结果□冠脉造影冠脉病变位置:□LAD □ LCX □RCA血管病变狭窄程度≤69%的支数：[0]支；血管病变狭窄程度≥70%的支数：[0]支；□左主干狭窄程度≤69%；□左主干狭窄程度≥70%结构化病史—术前小结单病种结构化病史各科室高年资专家通过归纳和总结提炼出适用于特定病种的病史书写模版，由各类结构化的医学术语、元素、段落和评分表构成指导和规范特定病种的病史的书写，提升病史质量通过填空的过程，通过设定