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病历书写规范及要求 省民营医疗机构病历质量管理专家组 主任医师 王玉兰 素材风暴：/ PPT模板：/ AE视频：/ PSD素材：/html/psd/ 矢量素材：/html/vector/ Flash素材：/html/flash/ 图片素材：/html/photo/ PS插件：/html/pschajian/ 一、病历书写质量是医院生存和发展的保证 二、病历书写质量是医院规范管理的体现 三、病历书写现状及实例浅析 一、病历书写质量是医院生存和发展的保证 （一）病历的定义 1.病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2.病历书写是医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、总结、分析、整理形成医疗工作记录的行为。 3.病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 一、病历书写质量是医院生存和发展保证 （二）病历新的功能 1.刑事或者民事伤害案件中的证据。 2.商业保险理赔的依据。 3.医保付费的凭据。 4.医疗鉴定的依据。 5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据。 一、病历书写质量是医院生存和发展保证 我们必须以认真负责的精神和实事求是的态度严肃规范的书写好病历。 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监管的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的要求。 因此，我们医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度看待，将其作为证据来对待。 二、病历书写质量是医院规范管理的体现 举一事例说明病历书写规范的重要 一56岁结肠癌肝转移患者儿子来我门诊问能否手术，患者2010年乙状结肠癌手术，2012年出现可切除性肝转移只做了射频，之后不断的复发—射频—化疗，就是没手术。问：为什么当时不考虑手术？”家属愤愤地说“从来没有医生对我们说可以手术！”问：“在哪里治疗的？”“一直是你们医院！”凭我对医院的了解这情况不太可能，速调取以往就诊病历，分别看过3位专家，有内科的，也有外科的，均在”建议”一栏中写到：建议手术切除！指给这儿子看：怎么说？他一脸的惭愧说：是我们的问题！ 二、病历书写质量是医院规范管理的体现 这个真实的故事说明： 1、病历不但要认真记录，还要记录重要的内容，诸如：患者家属不接受手术、是否考虑手术家属再商议、由于经济原因不考虑了靶向治疗等等。 2、临床治疗要充分尊重家属和患者的个人意愿，特别是肿瘤。 3、家属在多家医院就诊后所叙述的事情会由于各种原因而不全面，一定了解清楚，不要轻易指责其他医院医生的诊治。 4、书写病历可能会有误，但不要涂改或事后更改，保持原始记录，有误之处在下一次病历中进行补充说明和修正。 5、保存好原始病历记录对医院和患者都有益处。 二、病历书写质量是医院规范管理的体现 病历书写存在的主要问题 1 、病历模板及格式各异欠规范 终末病历装订皮不规范。 病历首页使用未按规定。 病历排序混乱。 机打病历模板各异。 二、病历书写质量是医院规范管理的体现 2、病历书写缺乏内在质量 病历书写过程中过于格式化，同种疾病的病人无各异性。 病例记载繁琐，不精练，阳性体征及辅助检查阳性结果不突出。 病历中有涂改，字迹潦草难以辨认。 医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理人签字。医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这些都造成了病历的失真。 医患沟通记录刻板，没做到有变即沟通即签字。 上级医师查房记录反映不出真实质量及水平。 病历中存在语言文字不严谨，前后描述不一致，逻辑性差，经不起推敲，容易产生歧义。 以上倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据。 二、病历书写质量是医院规范管理的体现 3、病历书写不及时 有些医护人员法律意识淡薄，在工作中只重视医疗操作，不重视病历书写，认为只要把病人治好就行了。把病历书写当成负担，抽空赶写。 抢救病人时能全力以赴，尽心竭力，对于抢救记录却不能及时完整书写。 危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上，从而失去病案记录的时效性及真实性，极易引起医疗纠纷。 二、病历书写质量是医院规范管理的体现 4、病历内容不完整 手术记录过简或手术记录单书写不及时， 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记