病例分享-用药分析 关节外科PPT.pptx

病例分享—用药分析湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师 2016-12-07徐x，住院男，82岁，汉族，已婚，职业不祥，住在长沙市芙蓉区火星五片。因“左肩疼痛、无力、活动受限2月”，为求进一步诊治，于2016年8月1日步行来我院门诊，门诊以“左肩袖撕裂”收入关节外科。 患者2月前因无明显诱因出现左肩疼痛，休息时疼痛，活动时疼痛，有夜间痛，伴无力、活动受限，抬肩痛、背手痛，梳头、脱上衣、提裤子困难，于湖南省人民医院马王堆院区诊治，行MRI示：左侧肩袖损伤，关节积液。予以理疗、止痛等治疗，症状无明显好转。今患者为求进一步治疗，来我院门诊，门诊以“左肩袖撕裂”收入关节外科。患者近来无发热，精神食欲可，睡眠可，大小便正常，体重未见明显减轻。现病史既往高血压病史，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片，1粒，每早一次”，自觉血压控制可；既往冠心病史，心绞痛急性发作期服用速效救心丸，近期无急性发作时；万爽力口服，每次一粒 tid；既往肝功能异常、前列腺增生、慢性胃炎、重度贫血、右肾结石、左肾积水等；否认肝炎、结核、疟疾病史，近期无服用阿司匹林，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往史入院体格检查颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率54次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。专科检查专科检查辅助检查MRI：（湖南省马王堆医院2016年07月11日）考虑左冈上肌肌腱部分撕裂、左肩胛下肌腱关节面部分撕裂（III）。左肩关节退行病变，关节腔积液较前增多，左肩峰下三角下滑膜炎；左肱骨近端异常信号灶，考虑骨髓水肿可能性大；左侧腋窝内多发增大淋巴结，请结合临床。入院诊断1.左肩关节感染？ 2.左侧肩袖撕裂3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能III级4.高血压3级?很高危5.高血压性肾病6.肝功能异常 7.慢性胃炎8.中度贫血9.右肾结石10.左肾积水11.前列腺增生12.高尿酸血症入院后实验室检查结果血常规（8.03）：白细胞计数10.08×10^9/L↑，血红蛋白104g/L↓，血小板计数448×10^9/L↑穿刺液生化常规（8.03）：颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无沉淀，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20，白细胞计数34756.00×10^6/L，红细胞计数104.00×10^6/L血气分析（8.03）：Corrected?pH7.515↑，Corrected?pCO227.0mmHg↓，Measured?pH7.515↑，Measured?pCO227.0mmHg↓凝血功能（8.03）：定量纤维蛋白原6.62g/L↑，D二聚体定量3.48mg/L↑，纤维蛋白(原)降解产物12.5ug/ml↑、红细胞沉降率69mm/h↑甲状腺功能、尿常规未见明显异常 入院后实验室检查结果颈部B超示：双侧颈动脉粥样硬化并右侧颈动脉窦部扁平斑形成，双侧椎动脉阻力指数增高。心电图示：窦性心律，III、AVF可见q波。胸部CT示：双下肺少许慢性炎症，气管内混杂密度灶，考虑粘液栓，左侧肩关节退行性变。泌尿系B超检查结果示：双肾实质回声增强?。心脏彩超检查结果示：左房略大二尖瓣轻度返流?主动脉瓣轻度返流左室舒张功能下降。胸片、左肩X线均未见明显异常。 入院后处理骨科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食；完善三大常规、肝肾功能、电解质、血糖血脂、凝血全套、血型、输血前检查、血沉、风湿全套、血气分析、C-反应蛋白等检查；同时完善肩关节正位、Y位片、肩关节CT、颈动脉彩超、心脏彩超、动态心电图、肺功能、胸片、心电图；予以择期手术治疗。入院后处理8.03 副主任医师查房患者诉左肩关节疼痛不适，无畏寒、发热等。根据目前患者症状、体征及检查结果，不排除左肩关节感染；邀请呼吸内科会诊，指导肺炎诊疗；予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、前列地尔改善微循环、骨肽改善骨质结构等对症治疗；左肩关节制动；继续追查结果。8.03相关检验结果8.03相关检验结果呼吸科会诊意见8.04 呼吸内科会诊后诊断：呼吸性