病历书写中存在的问题及改进措施PPT.ppt

病历书写中容易出现的错误及防范措施 陕西省荣复军人第一医院 医务科 陈军升 【摘要】病历是住院之窗，它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据，具有极其重要的作用。认真书写病历，提高病历质量，既维护了患者利益，又保护了医生的合法权益。本文分析了病历书写中的常见问题，并提出了相应措施。 【关键词】病历书写 常见错误 应对措施 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。随着医院管理年活动的不断深入，新的《陕西省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》规定要求，真对病历书写中常出现的错误进行分析。 1 容易出现的错误 1.1病历不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如，入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”，病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”；会诊单只写诊断，不写病史、体征；排列顺序颠倒，或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。 1.3使用非医学术语如： 1.3.1症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失眠)等。 1.3.2体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。 1.3.3检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x线检查)。 1.3.4诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血癌”(白血病)等。 1.3.5治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开刀”(手术)等。 1.4书写内容的准确性欠妥 1.4.1内容前后矛盾：试用期医生与住院医生所写的病史之间有矛盾；同一医生所写的病史前后不一致；几位医生之间所写的内容不一致。 1.4.2主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。使用诊断了名词如： 乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。 1.4.3现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。 1.4.4体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。 1.4.5辅助检查：只写“待查”、“待回报”，无具体记录。X线、CT、MRI、B超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。 1.4.6诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全，未及时更正或补充诊断。 1.4.7病程记录：首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符，诊断依据过简或前后不能呼应，鉴别诊断无具体内容仅有病名，诊疗计划过简和公式化，如只用“对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会诊等记录错误，如胸腔积液左、右侧记录错误，笔误将病程记录写在病情变化之前。 1.4.8死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不规范，如：用“心三联”、“呼三联”，应写明药名、剂量及用法。 1.4.9出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。 1.5标点符号错误 标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号等。 1.6字迹、语病与错别字 字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，“龙飞凤舞”，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。 1.7涂改 目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。这次《陕西省病历书写规范》就此做出了专门规定。 1.8空行、空页未注消 病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医