病历书写中的常见问题PPT.ppt

主述：神志不清胡言乱语半年，加重半月。 第一诊断“肺部感染”。 症状是描述的神经系统，诊断是肺。 能导致第一诊断吗？ 主诉与现病史 主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道是哪一系统、大概是什么性质的疾病。 现病史的要求：围绕主诉描写该症状出现的诱因、时间、部位、性质、加重或缓解方式，发展变化，伴随症状，鉴别诊断等。 入院记录中的主诉、现病史、家属史、理化检查、体格检查等，都是为最后的初步诊断服务的，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊断保持高度一致。 例：“头晕，心慌二周”，诊断为“冠心病”，这就没有扣题，头晕是神经系统症状，在这里可以不要，如患者确有头晕，可以到现病史中描写。 又例：“头晕4天，晕厥1小时”，而诊断为“高血压Ⅲ期”。我们说高血压Ⅲ期是渐进的积累过程，4天的病史是达不到Ⅲ期，应该写成“反复头晕xx年，再发4天，晕厥1小时”。 遗漏体征 诊断贫血而不写有无贫血貌， 心瓣膜病不写有无二尖瓣面容， 肺心病有肝肿大而缺少肝颈静脉回流征是否阳性， 消化道出血不记录肠鸣音的具体数。 检查人员先看你的诊断，然后到记录中去找相应的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，因此遗漏体征问题很容易查处。 关于修正诊断 江苏省卫生厅规定：上级医师对入院诊断有更改，可在入院记录的最后一页的左侧写上“修正诊断”，并签名和注明日期。 卫生部的“病历书写基本规范”的解释中提到“对诊断不明或诊断不全”，在病程记录中记录“修正诊断或补充诊断”，入院记录上不再要求有“修正诊断” … 目前如何做？ 如果有需要“修正诊断”，既在病程记录中记录“修正诊断”的理由，同时也在入院记录的相应部位写明“修正诊断”，并且医师签名，日期。 首次病程记录 要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容。 抓住要点，有分析、有见解，充分反映医师的临床思维，不要写不属于诊疗计划以外的内容。（请示上级医师） 对资料初步分析提出最可能诊断，鉴别诊断及依据；有些诊断明确，鉴别诊断可以略，但不需要写“无需鉴别” 为明确诊断还应该进行的检查项目及理由。 初步处理（护理级别、使用药物）；准备进一步采取的措施。 目前的现状：基本上全盘拷贝入院病历中的现病史。 病程记录缺乏内涵。 三级医师查房记录 主治医师首次查房 是指患者入院后48小时内，如果患者病情危重者应该更早。 内容： 对病史和体征作必要的补充及更正。 要有明确的诊断表述，诊断不清者应有症状诊断。 诊断依据与诊断之间要有联系。 分析：各病之间的关系、主次、病情危重程度和预后。 诊疗计划：应当具体，有针对性。 复杂病历要归纳病例特点。 主任医师查房 对诊断不清，治疗效果不好的疑难危重病例或有教学价值的病例，应有副主任以上或科主任查房记录。 一般病例每两周至少要记录一次主任医师查房记录，并说明住院时间长的原由 。 主任查房的内容不能与主治医师才雷同，必须有针对性。 三级查房流于形式，不能反映医疗水平 三级查房不到位 三级查房记录内容空洞，似记流水账，无实质性内容及具体查房内容。如经常出现“XXX主任查房” 、“XXX主治查房”，甚至记“同意目前诊断、治疗，继观”等。 未能如实地将上级医师查房的临床思维记录在案。如对诊断依据缺少全面、系统的分析，对治疗方案的分析也不全面，例如对特殊药物的适应症、禁忌症、用药疗程，药物的不良反应及注意事项均无全面阐述。 病情变化时记录不及时或记录内容不全面，甚至没有记录。有的仅记处理方案但对病情走向如何无记载。 重要的检查结果以及异常结果无分析无处理，无追查。 案例——记录不及时 一名胆管炎术后的患者，夜间病情发生变化，值班医师一夜没有记病程记录，次日另一名值班医师仍没有记录，直到患者出现休克、多脏器功能衰竭，最后抢救无效死亡。 医疗签定时，从病历上根本看不出休克是何时发生的，病情是怎样演变的。 疑难病例讨论记录 凡入院一周至10天不能确诊、病情危重及治疗效果不佳者，均需由此讨论记录。 主持人为科主任或副主任医师以上。 可本科室或邀请其他科室或外院人员参加。 在“疑难病例讨论记录本”上记录各位医师的发言内容，由经治医师整理后抄录在病程记录中或另页书写。（病程记录一定要反映！） 抢救记录 是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。 内容包括： 记录时间（可于6小时内补记，精确到分钟）。 主持及参加抢救人员的姓名和职称。 病情变化开始时间及情况。 抢救时间（精确到分钟）、措施、效果。 参与抢救的上级医师审核签名／经治医师签名。 抢救病人的两种结果 抢救成功 必须是病情缓解稳定24小时算作抢救成功1次。 危急重患者的连续性抢救，使其病情