病历书写及其重要PPT.ppt

;临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践相结合的学科。 循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。 临床医学基础 内科学基础-----诊断 外科学基础-----外科总论 影像诊断学 ;病历及其重要性;主 要 内 容; 第一节 病历的重要性;病历的重要性;病历的重要性;病历的重要性;病案质量管理;病案质量管理; 2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。;一份完整的病历包括： 住院病案首页 住院病历（入院记录） 病程录（首次病程录、上级医师查房录、一般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、阶段小结、各种病例讨论记录等） 手术记录 会诊记录;各种知情同意书 护理病历 医患沟通记录 各项检查报告 出院小结 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）;住院病历包括： 病史 体格检查 实验室及器械检查 诊断 医师签名;第二节 病史的内容;病历书写基本规范;病历书写基本规范;病史的内容;一般项目（general data）;南京医科大学第二附属医院 住院病历 姓名 职业 性别 工作单位 年龄 家庭住址 民族 病史陈述者（可靠程度） 婚姻 入院日期 籍贯 记录日期;病史的内容;主 诉（chief complaints）;主 诉（chief complaints）;主 诉（chief complaints）;主 诉（chief complaints）; 3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差10天（风心） 腹痛一小时（呕血） 4、过简或过繁 例：（反复）全身抽搐20年，肢体乏力20天 5、主诉无时限或时限错误 例：黑便3次 6、与现病史内容不符 ;病史的内容;现病史(history of present illness);现病史(history of present illness);现病史(history of present illness);常见错误举例：诱因描写错误 主诉：反复发热10天，牙齿出血5天 现病史：患者于10天前，因“感冒”后发热，热型为不规则发热，最高达39°C，有时能自行退热，在当地医院按“感冒”治疗，无明显疗效。5天前出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常……（体格检查略） 辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白血病。 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。;现病史(history of present illness);现病史(history of present illness);举例：时间叙述混乱 入院时间：2010年6月15日 主诉：因右侧耳鸣4个月，头晕行走不稳2月 现病史：患者4个月前无明显诱因出现右侧耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。4月初患者感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现象，4月中旬患者走路不稳……（体格检查、辅助检查略）;现病史(history of present illness);现病史(history of present illness);一、发热（fever） 概念：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。 正常体温与生理变异：正常人体温一般为36～37℃左右。下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。;发生机制：在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。 病因与分类：发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。;1．感染性发热(infective fever)： 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。 2．非感染性发热(1aonin fective fever)：原因： (1)无菌性坏死物质的吸收； (2)抗原----抗体反应； (3)内分泌与代谢疾病； (4)皮肤散热减少； (5)体温调节中枢功能失常；