病历书写基本要求PPT.ppt

病历书写基本要求;病历书写基本要求; 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 ; 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 术后连续三天病程记录 疑难危重患者副高职以上查房（24小时内） 普通病人一周内上级医生（高职）查房 ;患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。;对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 病史提供者应对内容认可并由相关人员签字。 签字要求可辨认。;首页容易出现的问题 空白首页 传染病漏报 乙级病历 血型、乙丙肝、HIV的错误 签字 诊断未写或缺陷 出院情况 院内感染 操作 病理 药物过敏;主诉： 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时 间。 症状：最主要的，导致第一诊断的症状。 体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。 特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。 时间：主要症状的持续时间。 长度：避免过长。 ;错误示例： 主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块…起病以来体重明显下降…(体格检查、门诊资料略) 评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可“发现颈前肿大（或肿块）而入院”。本病应以“腹痛、消瘦”为主诉。;现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史的时间应与主诉的时间一致。 现病史的过程同样反应第一诊断。 ;住院病历容易出现的问题 24小时未完成 乙级 无 丙级 一般项目缺项 主诉与现病史的符合 诱因、病情演变未描述 阴性症状、诊治经过 既往史中与本病相关的病史缺乏 相关家族史 供史者的签字 辅助检查前后一定呼应;首程及日程的记录常见问题 首程应在8小时内完成 包括病例特点（病史、检查、辅助检查）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划） 缺项乙级 日程特点：三级查房、病危至少每日一次，病重至少2天一次，稳定至少三天一次，出院前一天要有记录（出院意见） 三天内有上级查房，疑难危重患者必须有副高职以上查房（24小时内） 缺少均为乙级 普通病人一周内上级医生（高职）查房 出院当日病程封闭 缺少死亡讨论、死亡前抢救记录、拒绝抢救签字书 乙级;手术病历常见问题 非急诊手术