病历书写基本规范及常见问题PPT.ppt

病历书写基本规范及常见问题 Company Logo 前言 务必牢记：善待病历！！！ 写好病历不是为别人，而是为了自己！ 病历是我们的保护伞。想想当发生医疗纠纷时办公室里紧张、忙碌的场景！ 病历的要求：客观、真实、准确、及时、完整、 规范 。 熟练掌握《病历书写基本规范》（卫生部2010年版） 写好病历，问诊是关键！ Company Logo 入院记录 入院记录(以往称住院志）应当于患者入院后24小时内完成 。 入院记录的要求及内容 (一)患者一般情况 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉 是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 Company Logo 入院记录 (三)现病史 1.发病情况： 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 Company Logo 入院记录 2.婚育史、月经史： 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史： 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 Company Logo 入院记录 (六)体格检查 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 Company Logo 入院记录 (八)辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 Company Logo 首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括 1.病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 Company Logo 首次病程记录 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划： 提出具体的检查及治疗措施安排。 Company Logo 日常病程记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 Company Logo 日常病程记录 内容包括 患者的病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、 会诊意见、 医师分析讨论意见、 所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 Company Logo 病历书写常见问题 现在病历质量总体有提高，但问题仍不少，有些方面甚至不如过去。 拷贝的内容多了，漏洞百出。病历千篇一律，内容枯燥、冗长、空洞甚至没多少技术含量。 病历书写的“两个符合”与“两种能力” 一方面必须符合患者病情实际以及行业约定的临床诊疗规范；另一方面文字表达应当与临床实践相符合。临床实践能力与文字表达能力都是必不可少的。 Company Logo 患者一般资料错误 姓名、年龄、性别千万不要写错，尤其是交给病人的出院小结、辅助检查申请单。如若出错，后果可能十分严重。 其他的资料如：职业、单位、住址、住院号也经常出现错误。 Company Logo 主诉 不够简洁、写太多、抓不住重点（主要症状搞不清，问题很大）。 常常是把病人诉说的多个症状一起列入主诉。如心内科：胸闷、胸痛、心悸、气促2年（主次不分）。 产生原因： ①问诊不认真 ②问诊技巧掌握不好 ③相关专业知识掌握不够 Company Logo