病历书写基本规范医疗质量PPT.ppt

病程记录 上级医师查房落实不到位，入院后48小时内无上级医师查房，住院长达50余日仅有一次上级医师查房记录（肾病医院）。 阶段小结中未写目前诊断。 异常检查结果未分析处理。 缺更改重要医嘱的病程记录。 缺上级医师同意出院的病程记录。 缺麻醉后访视。 麻醉记录单手术名称的手术部位写错，将“右”写成了“左”。 九、辅助检查 辅助检查 缺检查报告单：如尿粪常规，手术病人的病理报告。 术前检查不全（如丙肝、梅毒、凝血功能）即手术，存在安全隐患。 外院重要检查报告未夹入病历，如骨科病人外院x线复查报告。 心电图报告单上时间有误：心电图报告时间为2006年，可能是心电图机设置问题，一旦发生纠纷，就怎么也说不清了，存在着安全隐患。 病历书写基本规范与医疗质量 病历书写质量与医疗安全 病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。 病历/病案的功能 病人再诊疗的参考，临床经验的积累。 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 教科书的编写。 刑事或民事伤害案件中的证据。 商业保险理赔的根据。 医保付费凭据。 医疗鉴定依据。 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。 充分认识书写病历的重要性 法律、法规 《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性 《病历书写基本规范》规范医疗行为 《投诉管理办法》对病历/病案新要求 监督医疗质量、医疗安全 时限要求——必须执行 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院前24小时 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 增加内容和要求 《急诊留观记录》有明确要求（15） 《病危（重）通知书》（16，27） 《有创诊疗操作记录》（22-9） 《手术安全核查记录》（22-16） 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22） 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 病历质量评比检查中存在缺陷汇总 参照《江苏省住院病历质量判定标准（2009版）》及《病历书写基本规范2010版）》（以下简称《规范》），将此次病历质量评比检查存在的普遍问题汇总如下： 一、基本规则 基本规则 病历涂改现象存在。在入院录、病程记录、手术记录、医嘱等中均存在涂改现象。 字迹潦草、难以辨认。 上级医师审签格式不规范：未注明职称和日期，且未用红笔。 诊断类型概念不清：住院医师应写“初步诊断”，而非“入院诊断”，住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断应写“入院诊断”，而非“初步诊断”。入院诊断写在初步诊断下方，并注明日期，入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复书写入院诊断。 基本规则 病历排列顺序混乱：特别是手术科室的病历，将手术同 书、麻醉同意书排在了手术记录后面。 代签名，包括病案首页代签主任姓名、代签外院会诊医师姓名。 《江苏省住院病历质量判定标准（2009版）》中规定病历中有模仿他人或代替他人签名即被定为重度缺陷，而且若有纠纷代签名就会使病历被判定为不真实，从而使我们处于很被动的局面。 二、病案首页 病案首页 少数医院未启用新的病案首页：卫生部要求今年1月1日起启动新的病案首页，将来可能新的病案首页还要进行调整。 首页填写缺项：主要是使用新的病案首页还有不适应的地方，如医疗付费方式、入院病情、医师签名、手术级别、昏迷时间等未填。 诊断排列次序主次颠倒，首页诊断与入院记录诊断不完全吻合：主要诊断是指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 病案首页 信息填写不妥或错误：如尸检一栏如非死亡病人，应在框中划“-”，如手术分级搞不清，腹股沟疝无张力修补术是三级手术，而非二级手术，大隐静脉高位结扎术应是二级手术，而非一级手术。按照《江苏省手术分级目录（2010版）》规定，手术分级应是“一、二、三、四“级，而非罗马数字，在首页中填写手术级别时则是相应的代码”1、2、3、4”。首页手术名称与手术记录中手术名称不同。首页中手术者与手术记录中手术者不同。