病历书写与医疗安全PPT.ppt

评析： 1、主诉是“大便后出血疼痛五年加重三天”，也就是说这五年来“大便后出血疼痛”是天天如此， 2、主诉是大便后出血，现病史是大便时出血； 3、主诉是大便后疼痛，疼痛的部位？ 4、主诉中见“疼痛”二字，现病史中却只字不提疼痛，更无有关疼痛的任何描述。 5、五年来从未做过检查与治疗吗？ 评析： 主诉：右股内侧红肿伴发热5天。 1、炎症，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。 2、发热、白细胞增多、单核吞噬细胞系统细胞增生、实质器官的病变。 3、体温上升期常伴有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。 4、发病后的一般状况的描述与主诉有关吗？和体温上升有关吗？需要进行鉴别吗？ 4、病历书写人员和修改方式不符合规定 《病历书写基本规范》对病历的书写人员、审阅人员、修改人员修改方式等都明确作出了规定： 实习人员书写的病历要经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;进修人员应当在接受进修的医疗机构确认其能够胜任本专业工作的情况下才可以书写病历。 4、病历书写人员和修改方式不符合规定 同时还规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可辩。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 这些规定都起源于证据学的要求，如果病历书写人员、审阅人员、修改方式等不符合规定，将会被视为违法的病历，不能发挥证据的证明力。 评析： 1、主诉：“反复右上腹疼痛三年再发一周”应该怎么理解？（已疼痛三年，再发是什么意思？） 2、既然是反复右上腹疼痛三年，就应该有诱发因素如季节、饮食、劳累等。 3、对于疼痛的描述不详细。 4、发病以来在什么地方做过什么检查？诊断是什么？进行过什么样的治疗？ 5、门诊拟诊“胆囊息肉”收入院。门诊医生是通过什么手段诊断的？若息肉直径小（以10mm为界）又完全没有症状，则没有必要手术；对于年轻的胆囊息肉患者，若息肉直径小且仅有消化不良症状（腹胀、嗳气等），可以保守治疗。 评析： 原因： 1、转移瘤所致截瘫： 2、肿瘤所致截瘫： 3、外伤所致截瘫： 4、结核所致截瘫： 症状： 1、感觉障碍： 2、运动失调： 3、腱反射亢进： 4、膝腱反射消失： 5、肛管反射消失： 截瘫 截瘫，是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。其中，上述功能完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。 5、格式化病历书写、使用不当 为减轻医务人员工作量，医院对手术同意书、术前小结、特殊检查、特殊治疗同意书等都采取统一制定格式化文件，这种格式化病历，虽然方便，但应注意： （1）内容要写全、写清，对需要告知患者的内容，不能图省事，用“等”字来概括和省略，否则，一旦发生纠纷，法律不允许医疗机构就“等”字做任意扩大解释。 （2）要根据具体患者的情况完善相关内容 病历书写的相关法律规定 《病历书写基本规范》 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 6、字迹潦草或标点符号错误 第六条 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 在文字工整方面，诊断、用药一定要按照标准书写，不能用代号，不能用缩写; 在字迹清晰方面，要特别注意“左、右、阴、阳”这四个字，这4个字对疾病的部位、性质特别重要，在手写或使用电子病历时极容易混淆; 在符号使用方面，因符号使用不当而引起败诉的案例大有人在，符号中最容易引起异议的也有4个，即“逗号与顿号”、“问号与句号”。 7、病历保管不善，丢失重要的检查结果或部分病历 病历作为证据使用，特别强调其完整性，如果病历缺失，特别是重要内容的缺失，将会直接影响诉讼的结果。 《医疗事故处理条例》规定，病历应当由医疗机构负责保管，如果因为保管不善，致使病历丢失，医疗机构就要承担举证不能的责任。 最高人民法院2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中对涉及医疗诉讼的一项新规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为无过错及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”，与一般的举证责任即“谁主张谁举证”相对应的一种特殊规定。 “举证倒置”的第一个核心问题是举证责任的分配，对于分配给你的举证责任，当你无法完成时，就是举证不能；第二步就是过错推定，在你举证不能时，不是认定你有过错，而是推定你有过错；第三步就是过错责任的承担。 这才是举证倒置的关键，也是目的所在。 根据《病历书写基本规范》第1条的规定，一份完整的病历应包括：文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 在病历保管方面，很多医院对病历的保护意识还不够强，有的