病历书写基本规范及管理制度培训PPT.ppt

病历书写基本规范及管理制度培训 病历书写基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历； 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范； 第八条 病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名？（病历）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名； 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 病历书写基本要求 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、手术等记录至分钟） 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门（急）诊病历书写内容及要求 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 入院记录书写要求 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录书写要求 1、一般情况包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者(病史确认者签名）； 2、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间；一般不超过20个字，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个； 3、现病史的主要内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；应当按时间顺序书写。 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 入院记录书写要求 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。（精神科发病以来的社会功能状态） 入院记录书写要求 4、既往史包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等； 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病应记录在既往史中； 对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）； 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等； 食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等； 入院记录书写要求 5、个人史包括：记录出生地及长期居留地、生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史； 婚育史、月经史包括：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况； 家族史包括：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。 入院记录书写要求 6.体格检查包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等； 7、要求写专科检查的科室：外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神科、神经内科（神经系统检查）； 入院记录书写要求 8、辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号；检验报告复印件可存入病历作为诊疗依据。 9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明；有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，并应在其下注明可能性较大