病历书写如何适应当前形势的需要PPT.pptx

病历书写如何适应政策法规的管理需要 质控办 固有的观念“医生要做的是什么，就是要把病人看好，难道是来写病历的吗？”“临床医生很忙，工作量大，如果把时间都用在写病历上，就没有时间认真思考如何治疗”提纲 政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要 政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要（三）《关于民事诉讼证据的若干规定》与病历书写有关的规定（三）《关于民事诉讼证据的若干规定》与病历书写有关的规定第4条第8款：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 即举证倒置。举证直接依据来源就是医疗活动情况记录，即病历资料，是司法鉴定不可缺少的依据。这些法律法规的颁布实施加大了医疗机构、医护人员的责任。（四）《侵权责任法》涉及病历问题（四）《侵权责任法》涉及病历问题第五十八条?：有下列情形之一的，造成患者损害的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定的； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的； （三）伪造或者销毁医学文书及有关资料的。 第六十二条：医疗机构应当对患者的隐私必威体育官网网址。未经患者同意，公开患者医学文书及有关资料造成损害的，应当承担侵权责任。 第六十一条?：医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及有关资料。患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医疗机构应当按照有关规定提供。 在法庭上，病历是判定有无侵权行为的依据。（五）医院评审对病历书写的要求————评审指标（五）医院评审对病历书写的要求————评审指标4.监控与管理急诊观察记录（2分）5.实施住院运行病历质量监控（3分）6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（4分）1.建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（7分）3.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《急诊病历评分标准》书写门诊病历（4分）2.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《门诊病历评分标准》书写门诊病历（4分）（六）基本医疗保险制度对病历质量的要求（六）基本医疗保险制度对病历质量的要求1.基本医疗保险制度是实行医疗费用后付费制；2.对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历决定是否付费；病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出，因此，对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行的内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 政策法规对病历书写的要求病历书写中存在的问题问题病历的法律后果如何适应政策法规的管理需要（一）影响病历记录真实性的问题随意书写病史，伪造病史；打印病历“张冠李戴”现象；同一名字二种笔迹，其中一个是临摹仿他人签名；前后矛盾，出入很大；术中描述与术后记录不一致；医生与护士记录不一致；急诊入院首次病程、抢救病人的抢救记录、开医嘱缺乏时、分；（二）病历资料不完整的问题（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容；完成各项病历记录不及时、签名不及时，失去了法律意义；未按24小时时限规定将病人有关各种检查报告收入病历内；有医嘱无报告单及病程无结果记录；或有报告单无医嘱；有医嘱有报告单及病程无记录；病情告知后缺患者及家属签名；有操作或某些手术无术前谈话记录（知情同意书）；无病情告知；（三）内涵质量差 现病史（1）症状部位、性质、时间、缓急或加重因素等描述不全；（2）缺有鉴别意义的阴性或阳性症状；（3）疾病发展或院前诊治经过描述简单或缺如； 病程记录缺乏丰富内容，有些似流水账，对（1）疾病演变过程描述不全；（2）上级医师查房内容记录简单；（3）治疗目的、治疗内容更改及效果不突出；（4）会诊意见无记录；（5）辅助检查内容无记录分析，或有记录无分析等。（四）医疗行为不规范入院记录、首次病程记录、病程记录上级医师未及时进行修改，未及时签名；上级医师查房不及时，或无查房；体格检查敷衍了事，主观臆断，以致记录内容不真实；术前谈话非主刀医师及手术记录缺主刀签名；（五）病历记录不规范的问题文字描述不准确：错字、别字、漏字、笔误、无标点或乱点、字迹潦草、签名不清楚无法辨认；“左右”等关键字错误；不规范缩写；不同工作人员间填写内容不一致；术后记录由未参加手术医师书写；医嘱单内容不规范：（1）医嘱单与检验单不一