病历书写技巧(肖院长)PPT.ppt

Company Logo 范例二 75岁老叟做孕检？医生搞错了！ 端女士孕期34周到九龙坡区一院做常规产前检查，竟被医生将性别改成“男性”，而且29岁的她被“提拔”到75岁。更让她不安的是，医院的检测结果显示其羊水不足，需尽快住院治疗，37周后剖腹产。段女士惊恐地到另一医院复查，结论为一切正常。“要是真的做了剖腹产，胎儿一旦发生不幸谁来承担责任？”昨日，段女士泪流满面找到九龙坡区一院讨说法。 Company Logo 晴天霹雳：胎儿羊水不足　　9月29日，段女士到九龙坡区一院做例行产前检查。不久，超声波医学报告单出来了，产科一姓王的中年女医生告诉她，检查发现其羊水过少，胎儿有可能出现缺氧、早产等危险情况，建议她立即住院，采取人工注入羊水等紧急措施，待胎儿在母体中达到37周后，就进行剖腹产。王随即给段开具了住院单，费用3000元左右。 Company Logo 紧急复查：胎儿一切正常　　一直都正常的胎儿怎么突然出现羊水过少？段女士忐忑不安地拿着该院的医学报告单到重医附一院进行复查。一位教授检查后告知，胎儿一切正常，羊水指数154mm，属于正常值范围。段女士还是不放心，要求复查一次。教授仔细检查后再次确定羊水正常。 当晚，段翻出九龙坡区一院的诊断单，突然发现不单是检查结果有错误，就连她的性别和年龄也被马虎的医生搞错了：29岁的她成了75岁的老头。 Company Logo 医生：设备不强业务不行　　昨日上午，记者采访了九龙坡区一院。令人惊奇的是，产科的王医生对上述几个错误很不以为然，她解释，段女士的性别和年龄有误可能是做B超的医生在向电脑录入患者资料时搞错了，这“没什么大不了”。至于为何得出“羊水不足”的结论，王说，“重医附一院的技术能力强一些，九龙坡区一院的设备和医生的业务能力不行。” Company Logo 患者：院方在推卸责任　　对于这样的答复，段女士很不满意，认为对方在推脱责任。因此，她要求该院给个说法。但一值班医生告知，放假了，院领导都不在，有什么要求只有等8日医院研究后才能答复。 记者郑军 Company Logo 范例3 孕妇B超报告单被医生弄混 误将胎儿打掉 核心提示：一份是一名患“心包积液”的五旬患者的B超报告单，一份是一名怀有两个月身孕的孕妇检查报告单，医院医生将两者弄混了。医生据此错误认为孕妇肚中胎儿可能会患心脏病，孕妇在医生建议下，误将胎儿打掉。 Company Logo 本报讯 (记者卢先兵)两个月胎儿也会患心脏病吗？深圳市龙岗一医院医生竟不小心将一名患“心包积液”的五旬患者的B超报告单错贴到一名怀有两个月身孕的孕妇检查报告单上，孕妇称医生据此错误认为其肚中胎儿可能会患心脏病，其在医生建议下，误将胎儿打掉。 Company Logo 昨日，家住龙岗的蔡云霞女士向记者介绍，9月22日，她已有身孕近两个月，因感觉身体不舒服，来到离家不远的一家医院妇科检查。接诊医生让蔡女士去做B超检查，随后诊断其先兆流产。医生询问蔡女士是否坚持要这个孩子，蔡女士说“要”，医生为其开了一些保胎药，并让其9月26日复查。 蔡女士说，9月26日她又去做B超检查。接诊医生称，结果出来了，小孩可能会有心脏病，建议她将胎儿打掉。蔡女士说她很惊奇，但因为自己不懂，只有听医生的。9月27日，怀孕63天的蔡女士无奈地做了人流手术。 Company Logo 医疗文件书写技巧 海南省农垦总医院 肖劲逐 Company Logo Diagram 一、病历书写技巧 Company Logo Diagram 二、医疗文件 医疗文件＝病历？ 门诊病历、住院病历 未归档的各项申请单 Company Logo Diagram 三、医疗文件重要性 医疗文件过程的全记录 医师工作的鉴定书 （合理检查查，合理用药的记载） 3.医疗质量、医疗安全评价的依据 4.法律的依据 5.执行医嘱的依据 Company Logo Diagram 六、宁早勿晚、宁快勿慢 客观、真实、准确、及时、完整 入院记录：一般应在入院后24小时内完成 首次病程记录：应在入院后8个小时内完成 加强中文功夫锻炼 捡起童年弃失的课程 Company Logo Diagram 七、动笔前必须掌握本病例的诊断 （也就是对该病人有个初步诊断） 单个疾病：如急性阑尾炎、溃疡病穿孔 一个疾病伴有其他疾病：疝伴有前列腺增生症 一个疾病并发其他疾病或症状、体征 （如梗阻化 脓性胆管迸发心衰） Company Logo Di