病历书写规范(2010年版)PPT.ppt

浙江省住院病历书写规范;病历;住院病历;病历书写;《中华人民共和国侵权责任法》; 病案首页（２分） ; 病案首页（２分）; 病案首页（２分）;病案首页（２分）;病案首页（２分）;疾病诊断举例;疾病诊断举例;疾病诊断举例;病理诊断、损伤中毒;诊断符合情况;出院诊断与病理诊断符合标准;入院记录;（一）一般情况（１分） ;（二）主诉（2分）;１.主要症状或体征简明（１分）;２.部位、发生时间（１分）;（三）现病史;现病史;1、发病情况（１分）;2、主要症状特点及其发展变化情况（5分）;3、伴随症状;4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（１分）;5、发病以来诊治经过及结果（３分）;6、一般情况和其他疾病情况;（四）既往史（３分）;１、既往一般健康情况及心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（１.５分） 　重要疾病是指肺支气管疾病、高血压、心脏病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中等， 重要脏器疾病史如不具体扣０.５-１分 ２、重要传染病史（０.５分）。 主要是指肝炎和结核病 ３、手术外伤史、输血史，（１分） 手术史、输血史缺一项扣０.５分。;既往史;(五)个人史（1分）;个人史（１分）;（六）婚育及月经史（１分）;（七）家族史（１分）;家族史;体格检查;体格检查; 体格检查表（一） 姓名 病区 床号 住院号 一般情况：意识 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 体温℃ 体位 病容 体重 kg 身高 cm 合作 皮肤、粘膜：色泽 水肿 皮疹 出血 浅表淋巴结： 头部及其器官：外形 听力粗测 结膜 巩膜 瞳孔 鼻通气 副鼻窦压痛 乳突压痛 口腔粘膜 扁桃体 颈部：软硬度 气管位置 甲状腺 颈静脉 胸部：外形 肋间隙 乳房 肺部：呼吸运动 叩诊音 呼吸音 罗音 心脏：心率次/分 心律 心音 杂音 血管：周围血管征 腹部：外形 蠕动波 腹壁紧张度 压痛 反跳痛 包块 肝脏 胆囊 脾脏 肾区叩痛 肠鸣音 移动性浊音 外生殖器： 直肠、肛门： 四肢、脊柱： 神经系统：肌张力 四肢肌力 膝腱反射 Babinski征 其它 ;体格检查表（二）;;体格检查;体格检查扣分点;诊断（３分）;1、辅助检查;2、初步诊断（1分）;２、初步诊断合理、全面、主次分明（１分）;３、有医师签名并注明日期（１分）;三、病程记录;病程记录;(一)首次病程记录（５分）;首次病程录（５分）;（二）上级医师查房记录;1、主治医师查房记录;2、科主任或副主任医师以上医师查房记录;上级医师查房（６分）;上级医师查房（６分）;日常病程记录;日常病程记录 （１６分）;需要有标示的记录;日常病程记录;日常病程记录;日常病程记录;日常病程记录;日常病程记录的一些要求;日常病程记录的一些要求;疑难病例讨论记录;疑难病例讨论;有创诊疗操作记录;抢救记录;病危(重)通知书;交(接)班记录;转科记录;阶段小结;会诊记录(含会诊意见);外科病程记录的一些特殊要求;外科病程记录的一些特殊要求;外科病程记录的一些要求;术前小结;术前讨论记录;手术记录;手术安全核查记录;术后首次病程记录;麻醉术前访视记录;麻醉记录;麻醉术后访视记录; 诊疗知情同意书 （19分）;《中华人民共和国侵权责任法》;卫生部印发病历书写基本规范 ;诊疗知情同意书;诊疗知情同意书;诊疗知情同意书;诊疗知情同意书;诊疗知情同意书;手术同意书;麻醉同意书;输