病历书写规范(新)PPT.ppt

;;概述; 病历 是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 10.1;各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3：00，下午三时记为15：00。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。 10.4 ;病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。 门（急）诊病历由接诊医师书写。住院志由经治医师书写。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 上级医务人员有审查修改下级医务书写的病历的责任。修改 时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清 楚、可辨。修改内容与签名须用红笔。 ;福建省病历书写基本要求;福建省病历书写基本要求;福建省病历书写基本要求;福建省病历书写基本要求;福建省病历书写基本要求;住院志书写要求及内容;住院志书写要求及内容;住院志书写要求及内容;住院志书写要求及内容;住院志书写要求及内容;住院志书写要求及内容;住院志书写要求及内容;住院志书写要求及内容;住院志书写要求及内容;首次病程记录 日常病程记录的书写及内容 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 会诊记录 ;病历中其他记录书写要求;THE END