病历书写规范2小时PPT.ppt

住院病历书写规范及注意事项王勤英山西医科大学第一医院感染病科;住院病历的重要性; 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。 2010年卫生部颁布了 《病历书写基本规范》;基本规范-基本要求; 一、住院病历书写的要求 及主要内容 ;1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 2、住院病历于病人入院后24小时内完成。 3、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。 4、住院病历必须由上级医师及时审阅、修改，用红色笔修改、签名。;5、【书写格式】内容包括：;5、内容包括：;5、内容包括：;5、内容包括：; 5、【书写格式】内容包括： 个人史、婚育史、月经史、家族史、传染病及流行病学史、系统回顾、体格检查、实验室及辅助检查、病历摘要专科所见等。系统回顾按序写呼吸、循环、消化、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、运动骨骼、神经及免疫系统等9个系统有关的症状或疾病、诊疗情况。顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动。 ;7、系统回顾不能写现有症状。每个系统都应先写阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写代表性的阴性症状。诊断明确的，写疾病名称，但须在疾病名称上冠以引号，还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果等；做过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。 8、病历摘要是住院病历的一部分，要求对主诉、现（既往）病史、体格检查、实验室或特殊检查结果进行简单扼要的综述。 ; 二、再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经婚育史、家族史的书写要求同入院记录，不能省略，也不能简写“同第一次入院记录”。; 三、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写“24小时内入出院记录”。;【书写格式如下：】 24小时内入出院记录 姓 名 职业 性 别 入院时间 年 龄 出院时间; 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：患者入院后，医务人员对患者病情变化的记录，采取各种 诊断及治疗措施的记录、各项辅助检查的记录。 出院情况：指患者出院时的主诉、症状、主要的检查情况（包括查体及辅助检查结果），重点检查入院时的阳性体征的变化情况，患者自动要求出院的，要详细记录出院时的病情，要求出院的理由，医务人员向患者及家属交待的出院后可能发生的情况及应承担的责任，并要求家属签字。;出院诊断： 出院医嘱：包括⑴继续用药治疗，要说明应用药品名称、剂量、用法、疗程。⑵复查、复查时间。⑶功能锻炼及注意事项。⑷出院后休息及休息时间。⑸根据患者情况应该提出的其它建议事项。 医师签字： 年---月---日; 24小时内入出院记录后应有首次病程记录，危重病人应有上级医师查房记录。;四、24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡的。 24小时内入院死亡记录后应有首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录，并应有死亡病例讨论记录。 ;【书写格式如下：】 24小时内入院死亡记录 姓 名 职业 性 别 入院时间 年 龄 死亡时间 主诉：X X X X X X X X 入院情况： 入院诊断： 抢救经过：应详细记录抢救经过，抢救时间要具体到分。 死亡原因： 死亡诊断： 医师签字： 年---月---日;住院病历中各种记录的 书写内容、格式及要求; 一、首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特