病历书写规范2015年PPT.ppt

病历书写基本规范与技巧;病历书写意义;病历书写基本要求;病历书写基本要求; 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。;住 院 病 历 书 写 内 容 及 要 求 ;首次入院记录;首次入院记录;书写注意事项;主诉;现病史;现 病 史;现 病 史;相 关 病 史 ;相 关 病 史;体 格 检 查 ;辅 助 检 查 ;辅助检查(入院前的相关检查);初 步 诊 断（位于中线偏右侧书写）;技巧;再次或多次入院记录 (相关病史);不足24小时出入院 记录;病 程 记 录 ;首 次 病 程 记 录 ;日 常 病 程 记 录 ;日常记录书写要求; 日常病程应重点记录患者的病情变化，确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果，会诊意见执行情况，输血过程与反应情况，拟作检查（检验）的原因和结果分析，临床观察指标的变化，临床病情变化与处理方法等。 告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况。 术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。 合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录。;上 级 医 师查 房 记 录 ;上级医师查房记录 ---笑话;医患沟通记录;疑难病例讨论记录 ;术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录;交(接)班记录 ;2009年10月11日 13：15 交（接）班记录;转 科 记 录 ;阶 段 小 结 ;抢 救 记 录 ;死亡记录（另页书写）;死亡病例讨论记录（具体见书写规范）;疑难病例讨论记录;术前（疑难病例）（死亡病例）讨论记录;有创诊疗操作记录 ;有创诊疗操作记录 ;会诊记录(含会诊意见) ;术前小结 ;术前讨论记录 ;麻醉术前访视记录 ;手术记录 ;手术安全核查记录 ;手术清点记录 ;术后首次病程记录（不是术后记录） ;会诊记录;麻醉术后访视记录 ;手术同意书 ;?麻醉同意书 ;输血治疗知情同意书 ;特殊???查、特殊治疗同意书 ;出院记录;医 嘱 ;医嘱书写要求;辅助检查报告单 ;出院记录;医师交接班本的书写;医师交接班本的书写;