病历书写规范讲座PPT.ppt

关于医患沟通记录的规定 　第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一 但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议 重 要 法 律 风 险预 警！ 重要法律警示 新《规范》法律措辞明显不严谨 立规者实际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱” 1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 2.关于手术同意书的警示 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10） 医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》第56条） 《侵权责任法》第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 拒绝是“取得了”还是“不能取得” 本条文回避了李莉云问题 谁是“负责人”？谁是“授权的负责人” 是否应当建立授权决策制度 应当明确决策标准——一般医务人员标准 3.关于打印病历的警示 打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！） 打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（31） “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解？（33） 尚需澄清的问题 诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？ 外院专家会诊要专家亲自书写《会诊记录》吗？（22-10，4） 病历必须书写《确定诊断》吗？ 如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书） 1.打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值 2、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 3、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 4、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 如何写好病历？（提高篇——写好一份法律文书） 前提：转变认识 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据） 1、注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。） 2、病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了 3、书写内容要有法律敏感性 写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿 关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度） 1、病历复印问题 主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？ * * 病历书写基本规范讲座 高陵镇卫生院 我们为什么要写病历？ 病历的医学价值 病历医学价值之一 （一）医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值 将信息记载于一定载体以保存之 需要收集保持的资料是法定的 病历的法律价值 对病历书写价值的再认识 病历法律价值之一 （一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历法律价值之二 （二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要 总结 病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决