病历书写讲座3.8PPT.ppt

手术前小结 由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，但需在横行适中位置标明“手术前小结”。内容包括： 1．一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。 2．病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。 3．术前诊断。 4．诊断依据：手术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容及数据。 5．手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。 6．拟施手术名称和方式，拟施手术日期。 7．拟行麻醉方式。 8．术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。? 9．如手术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。 ?(卫生部原文) 删减、修改内容 手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。?如系表格式专页，按表格项目填写。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况分别由各专科医师书写各专科手术记录。 2．记录内容? （l）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过、术中出现的情况及处理等基本项目。? ?卫生部原文，第四版为“必须有术者签名” 删减、修改内容 麻醉记录及麻醉访视记录 1．麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、?手术起止时间、麻醉医师签名等。 （?加了卫生部内容） 删减、修改内容 （1）麻醉前访视记录： 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 ①内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、身高、体重、简要病史及体格检查、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。?（卫生部内容） 删减、修改内容 麻醉后访视记录： 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 删减、修改内容 知情同意书 为保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国侵权责任法》、?《中华人民共和国执业医师法》、?《医疗机构管理条例》、?《医疗事故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》?，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写相关知情同意书。 1．经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 删减、修改内容 知情同意书 2.知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。 删减、修改内容 知情同意书 3.无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的身份证复印件并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供身份证复印件并注明与未成年患者的关系。 4.知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 删减、修改内容 第五节 24小时内入、出院记录或24小时内