病历常见问题解析及诊断、操作规范性书写PPT.ppt

疾病性质在手术名称中的书写 例1：急性胆囊炎切除术 只需要指出胆囊切除即可，急性胆囊炎的 诊断已在疾病诊断栏中写。 例2：对眼睑瘢痕切除术还是指出瘢痕情况为 好，否则会误认为是眼睑的切除术，当然指出眼睑病损切除术也是可以接受的。 一定不要以疾病性质代替手术范围书写手术名称 一些以疾病性质为主书写的手术名称可以根据临床知识分析手术的情况。而有一些则无法分析。例如：阑尾脓肿切除术，可以判断临床手术是行阑尾且切除术。肝脓肿是行肝部分切除术，可是对于肾脓肿切除术才则不一定行全肾切除术。根据ICD-9-CM-3索引，对于仅指出疾病的性质的切除术都是按该部位的病损切除进行编码。 肿瘤的切除术的书写 不指明手术范围就会按该部位的病损切除术处理，这对于多数恶性肿瘤而言常常是与实际情况不相吻合。例如：肾盂癌切除术，一般都是行肾切除术，按肾盂病损切除术理就造成了分类错误，对于肿瘤根治术和改良根治术的操作术语，书写也一定要慎重，一般不宜如此填写。因为这样填写的结果编码员会按该部位或器官的全部切除术编码，这样放映不出手术可能涉及的其它组织及器官，也反映不出淋巴结的清扫情况。 但是，对于一些定型的手术仍可以填写根治术或改良根治术。例如：胃癌根治术，胰腺癌根治术，右半结肠癌根治术等等。 A 出院记录 入院情况：记住4要素：主诉+查体+有价值的辅助检查+有意义的既往史。不用粘贴一堆现病史 。 入院诊断：上级医师首次查房所确定的诊断，二级或三级医师，非首次病程或入院记录上的初步诊断。 所以要求：首次上级医师查房一定要记述上级医生做出的具体诊断为。 出院记录 诊疗经过常见问题：没有层次，乱。 记住格式：入院后根据**，**，**诊断为**病，再写治疗原则和重要的治疗措施及转归。有多个疾病时依次列出。 如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊断的过程。 对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过和逐一排除的疾病，并说明诊断不清的理由。 出院记录 出院情况：书写内容记住3要素：出院时的一般情况+查体+对患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果。 ①什么叫一般情况？指精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等。 ②查体情况：禁止写”查体未见异常“，或”心肺腹查体正常“等。捡重点，尤其是和本次住院疾病相关的写几句。 出院记录 出院医嘱：3要素：注意事项+出院用药+随诊交代。 ① 注意事项：在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。 ② 出院用药包括药物具体名称、剂量、用法。 ③ 随诊交代包括多长时间随诊，随诊内容，复查的项目，如血常规、肝功、电解质等。 死亡记录： 1、死亡时间要注意与护理记录保持一致。 2、诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过。 3、死亡原因示例：左乳癌晚期，两肺广泛转移，呼吸衰竭。 4、死亡诊断：类同于出院诊断。 入院记录 强调：患同一种病再次来我院住院治疗的，都必须写再次入院记录，不管住院号是否相同。包括术后来化疗或多次化疗的、内分泌科糖尿病多次住院的，心脏病多次住院的等。发现后返修。 “再次入院记录” 格式：参阅《规范》。 现病史：第次住院情况： 第2-N次住院情况： 本次住院情况： 入院记录 一般项目：①有“病史陈述是否属实”和“病史陈述者签名”两个填写项：留之必填，且严禁打印或代签。否则删之，勿空留。②工作单位：别空着，无工作单位的填“无”。③职业：同首页，需规范填写。 主诉：主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字，一般不宜超过20个字。 主诉里的症状一定要是第一诊断的症状（新标准扣3分）； 入院记录 现病史常见问题：①叙述时间与主诉不符。②内分泌科（与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病的相关情况，在既往史里描述。）③时间叙述正叙、倒叙混用。④对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“ ”。⑤忘记把发病以来的一般情况，另起一行记录。 既往史：对患者以前所患的疾病，诊断肯定的可用病名，但加引号；诊断不肯定者，简述其症状。 末尾记得加上一句：系统回顾无特殊。 入院记录 个人史：与主要诊断相关的内容缺陷-1分。比如：肺癌病人没有写有无吸烟的嗜好；肝硬化未记录有无血吸虫病疫水接触史，嗜酒情况等。 生育情况：格式为足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。即1-0-0-1。过去格式孕*产*，废止。存活数指的是现有存活数，收养的不计。 家族史：与主要诊断相关的内容缺陷-