病历书写规范与病历质量管理PPT.ppt

2. 体检记录不确切 A.体检没有全面的检查 B.重要体检内容遗漏 C.部位写错,左右不分,上下颠倒 D.内容与实际脱节,不真实 通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现, 社会影响大. 3.手术和麻醉同意书涂改 纠纷的焦点 A. 告知不全面； B. 同意书的条款有涂改。 特点:病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。 4.病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间 B.病人死亡的时间记录不一致 C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。 电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之而来的就是医疗纠纷。 5.医疗制度未落实 纠纷的焦点: 三级检诊制度的落实情况 术前小结和术前讨论 病情与护理等级不符 会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。目前医院的医生都比较能够认真执行医疗制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉. 这就是病历质控标准？ 病历书写基本规范（2002、2010） 江苏省病历书写规范（1994、2002、2014） 江苏省住院病历缺陷评价标准（2006、2009、2013） 还有吗？ 重缺——格式问题（12） （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 （53）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 （56）缺手术安全核查记录 （58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 （64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 （65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名 （67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件 （74）缺出院（死亡）记录 格式质量问题 字迹潦草，难以辨认，不能通读； 有两处以上明显涂改； 诊断不确切，依据不充分； 病历书写未能在规定时限内完成 各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字； 上级医师未及时审签病历； 病历医嘱不规范等等 。 重缺——内涵问题（6） （26）诊断不确切，依据不充分 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签 （32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 （49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 （50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 （60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 诊断不专业 死亡原因不准确 此诊断过于笼统。 死亡记录入院录主诉不一致 双下肢水肿情况描述过于简单 双下肢水肿情况描述过于简单 主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下肢水肿的病因诊断是什么没有体现。 诊断与主诉不能紧密结合 上级查房忽视下肢情况 病历记录流于形式，记流水账现象 首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍 上级医师查房分析不到位 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 重要的诊疗措施如会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改等无记录或不及时记录 内涵质量问题 电子病历存在的质量问题 不及时完成 错别字 拷贝内容过多 前后内容不一致 内涵质量差 模板运用不当 上级医师不及时审签 标点符号使用不正确 2013.08 术后第三天无病程记录 626 不及时书写病程记录 417 未及时书写输血病程记录 379 未及时书写首次主治查房 371 未及时书写首次主任查房 285 上级医师查房次数不符合要求 187 出院前一天无上级医师查房记录 139 涉及性别的不规范用语 66 术前无手术者查房记录 63 会诊病程记录未及时完成 60 入院记录不及时书写 36 未及时书写首次病程记录 35 未及