病历规范书写1PPT.ppt

病历书写的基本要求和书写要点 主讲人：王慧敏 一、病历书写的价值和意义：（1）价值： 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医生根据问诊、查体、辅助检查及对疾病详细观察后所得到资料，经归纳、分析、整理书写而成的档案资料。 不仅真实反映患者病情，也直接反映了医院的医疗质量，学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供其宝贵的基础资料，也为医院管理提供了不可缺少的医疗信息； 涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 对病人来说，是记录在医院就诊的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等问题。 对医务人员来说，是反映医师在医疗行为的全过程的方方面面。反映了医德，作风严谨度，技术水平，行为是非等。 一份病历写的好、不好，一看是否“规范” ；二看“内涵质量” 涉及书写者的方方面面：书写态度，医学专业知识水平；临床实践经验；书面表达能力；文字修养，法律意识，有关对书写的规章制度的理解执行情况 所以要求书写者必须有高度负责的敬业精神，以事实求是的科学态度，认真写好病历。 二、病历书写的原则：10个字：客观、真实、准确、及时、完整。 1、客观：病人所患疾病是实实在在的，尽量根据病人本意来写，体征不是编的，是你亲自诊查得来的。2、真实不走样：经问查后，用医学术语归纳总结的内容，要恰到好处，真实的描述病人疾病的发生、发展的全过程。 3、准确：从大量杂乱的语言陈述中，要提炼出精华，部分加以加工，从熟练的查体技巧中得到准确的阳性资料，以便做出准确的诊断判断。如家族史，父母双亡~~~~~患高血压病。 4、及时：按规定时间内完成记录内容。24小时内入院记录，8小时内首程，出院7天后归档等。5、完整：询问病史，查体要详细、周全。资料不能丧失。 三、病历书写的基本要求：1、使用蓝黑墨水，碳素墨水，复印双份可用圆珠笔，我院规定全用碳素墨水。规定处用红笔（过敏药物，上级修改，补充签字，取消医嘱）；2、使用中文和医学术语。外文：通用的外文缩写，无正式中文译名的症状，体征，疾病名称。词句中的数字一律用阿拉伯数字。 3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。错字应双线划掉，正确字写在其下方，不能刮，粘，涂或去除原字迹。 4、按规定要求，由相应医师签名，字迹要清晰易辨，上级医师有审查、修改下级医师的责任，签名并注明日期，修改时保持原纪录清晰可辨，下级医师代写的病案文书应由责任人签字，如手术前谈话应由主治医师以上人进行并签字。5、在规定时限内完成，因抢救危重者来不及书写可在抢救后6小时内补记，并加以注明时间。 6、纸页不空项，每一内容从起始页标页码。如入院记录、病程记录、手术记录分别起始止。7、各项各次记录有时间×年×月×日×时；急诊、抢救、手术记录到分钟。格式：2002年8月1日下午2点10分 2002.08—01，14:10 8、各申请单要填齐全：床号、姓名等，不得空项。报告单24小时归入病历中。9、按规定签写各种协议书，（申请书，知情同意书，拒绝治疗检查申请单）应与患者本人签写，对不具备民事行为能力的患者由法定代理人签字。法定人无法签字时→近亲属→没有近亲属时→关系人。病人在抢救或不方便知道病情时，可以先让病人写受权书。医方再和被授权责任人签字。 四、病历书写中强调的问题：（一）病历书写规范与以往书写不同之处：排序，既往，家族史增减内容，描述查体内容等略。 1、辅助检查写明检查日期内容要求不空项，如本院无资料或近期在外院检查可以写，但要注明外院名称。 2、再次或多次入院记录是指因同一疾病再次，多次住入同一医院，同一科室时书写的记录。特点：主诉是记录患者本次入院的主要症状或体征及持续时间。现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗过程进行小结，然后再写本次入院现病史。不写第二、三次标示的，不用此格式。 3、对入院时诊断不明确或诊断不全面的疾病，随住院期间病情明朗化了。在病程记录中要记录修正诊断或补充诊断（依据）。并在出院时在首页上据实填写好确诊时间、入院诊断、出院诊断。住院志上不再要求有“修正”、“补充”、“最后”诊断。 4、增加24小时入、出院和死亡记录。要求24h完成。5、规定了各项病历记录及病历书写责任人应历行的职责。入院记录、首程、抢救记录、死亡记录、死亡讨论由执业医师书写并签字。手术记录24小时完成，由术者或第一助手完成，术前谈话必须主治以上人员。 （二）主诉和现病史的书写要点1、主诉：（1）指