病情观察与基础护理PPT.ppt

病情观察与基础护理;前　言;　一﹑病情观察;１病情观察目的;（一）一般状况的观察;（２）常见营养异常状态 １）营养不良：摄入↓消耗↑→消瘦（疾病） 　　体重（Ｗ）＜标准Ｗ１０％ ２）肥胖：摄入＞消耗→脂肪积存 　内分泌　家族　环境　运动　精神等因素 入院评估：病人营养状况　测Ｗ　身高…. 入院期间观察营养指标等 ;　３　面容与表情 　　急性面容：面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎＼疟疾等 　　　　　　 　　　　　慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡．慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化 　　　　　贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血 　　甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁， 　　二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病 　　满月面容：面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者 　　 病危面容：面容枯燥，面色苍白或铅灰， 表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷， 见于大出血﹑休克﹑脱水﹑急性腹膜炎等;４.姿势和体位　 　姿势是指举止的状态．健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度． 　体位是指患者在卧位时所处的状态，体位对某些疾病诊断具有一定的意义． 如：;５　步态　走动时所表现的姿态． 某些疾病表现特征性步态改变． 如　佝偻病　　　　　　 　　 大骨节病　　　　　　 　　 进行性肌营养不良　　 身体左右摇摆 　　 先天性髋关节脱位　　 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 蹒跚步态（鸭步） 　醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比 妥类中毒。 突然步态改变：病情变化征兆之一　　　　　　　　　　　　　　　;6、皮肤、粘膜 全身疾病表现的一部分，直观、易观察 观察颜色 、弹性、 温度、 湿度及有无皮疹、水肿、出血等。 如：贫血—皮肤苍白； 休克—皮肤苍白湿冷； 肝胆疾患—巩膜黄染； 严重缺氧—口唇、指（趾）段发绀； 脱水—干燥弹性减低； 造血系统—皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等； 肾脏疾患—全身水肿； 右心衰—下肢水肿;（二）生命体征的观察 包括对T、P、R、Bp观察….. （三）神经精神状况的观察 1、意识　意识障碍：凡影响大脑活动的疾患均会引起不同程度的意识改变 表现：兴奋不安﹑思维紊乱﹑语言表达能力减退或失常﹑情感活动异常﹑无意识动作增加等 ;意识障碍程度分为： （１）嗜睡：最轻的意识障碍，睡眠状态能呼醒，能正确回答问题和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡． （２）意识模糊：意识水平轻度下降对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间﹑地点﹑人物的定向力完全或部分障碍 （３）昏睡：接近于不省人事意识状态，处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡． 　（４）昏迷：严重意识障碍 　　分三种：轻度﹑　中度﹑重度昏迷;１）轻度昏迷： 　　　意识大部丧失，无自主运动，对周围事物及声﹑光刺激无反应，对强刺激（压眶上缘）　　　　　痛苦表情及躲避反应． 　　角膜反射﹑ 瞳孔对光反射﹑吞咽反射﹑眼球运动等可存在． 　　生命体征一般无变化，可有大小便潴留或失禁．;２）中度昏迷： 　　对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射． 　　角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动． ３）深度昏迷 　意识完全丧失，对各种刺激全无反应，　 全身肌肉松弛，深浅反射均消失．;　谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态． 表现：意识模糊　定向力丧失，感觉错乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱． 可发生于急性感染的发热期　药物中毒（颠茄类药　急性酒精中毒）代谢障碍（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾患．有些谵妄患者　　　　　昏迷状态;２　瞳孔　　病情变化重要指征 　　两侧瞳孔形状﹑位置﹑边缘﹑大小﹑反应等 正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直径２－５mm，对光反射和调节反射两侧相等． 双侧瞳孔缩小＜ ２ mm　　　　有机磷　吗啡中毒 单侧缩小　　　　同侧小脑幕裂孔疝早期． 两侧扩大＞５ mm　　　　　　双侧小脑幕裂孔疝，　　枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等． 单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝． 　　　　危重患者突然扩大，提示病情急剧变化 ;３　心理状态 　　包括：患者思