病案书写与医疗安全PPT.ppt

病历书写与医疗安全;病历定义;一、病历书写的相关法律规定;病历书写的相关法律规定;病历等文件记载缺陷的表现;;法定监护人;;2、查房和会诊记录不按规定的内容和格式书写;如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明医务人员按规定进行了查房，按规定进行了会诊，也就无法证明医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题： 有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房”等字样，不详细记载具体查房的内容。 有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。;3、关键内容记载不清、记载不全或记载不一致;病历中的关键部分：;4、病历书写人员和修改方式不符合规定;同时还规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当注明修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可辩。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 这些规定都起源于证据学的要求，如果病历书写人员、审阅人员、修改方式等不符合规定，将会被视为违法的病历，不能发挥证据的证明力。;5、格式化病历书写、使用不当;病历书写的相关法律规定;6、字迹潦草或标点符号错误;7、病历保管不善，丢失重要的检查结果或部分病历;最高人民法院2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中对涉及医疗诉讼的一项新规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为无过错及医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任”，与一般的举证责任即“谁主张谁举证”相对应的一种特殊规定。 “举证倒置”的一个核心问题是举证责任的分配，对于分配给你的举证责任，当你无法完成时，就是举证不能，第二步就是过错推定，在你举证不能时，不是认定你有过错，而是推定你有过错，第三步就是过错责任的承担，这才是举证倒置的关键，也是目的所在。;根据《病历书写基本规范》第1条的规定，一份完整的病历应包括：文字、符号、图表、影像、切片等???料的总和。 在病历保管方面，很多医院对病历的保护意识还不够强，有的随意摆放，病人可以随意查看，有的把检查结果不及时粘贴，还有的证转科、会诊或到其他科室治疗的患者自己携带病历等，这样很容易出现病历丢失的问题。;病案书写及管理制度;病案书写及管理制度;病案书写及管理制度;病案书写及管理制度;二、医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;医疗纠纷的相关法律规定;三、病历的证据性作用;四、病历的社会要求;五、病历书写的相关原则;病历书写的相关原则;六、安全医疗病历的书写方法;安全医疗病历的书写方法;安全医疗病历的书写方法;安全医疗病历的书写方法;安全医疗病历的书写方法;医疗事故处理制度