病案书写规范PPT.ppt

病案规范;概念;病历书写参照标准;病案的功能;基本要求;基本要求;病案的阅改;病案的阅改;病历书写的时限;入院记录;入院记录;入院记录;体格检查;体格检查;体格检查;诊断;;首次病程记录;（5）西医诊断依据 （6）西医鉴别诊断 （7）入院诊断（中、西医诊断） （8）诊疗计划：诊疗措施、治则治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。 （9）医师签名（住院医师书写的首记需主治医师签名）;病程记录：医师对患者住院期间诊治过程的经常性、连续性记录。;病程记录;病程记录;上级医师查房记录;抢救记录;转科记录;阶段小结;会诊记录;疑难病例讨论记录/死亡病例讨论记录;出院记录;死亡记录;知情同意书;知情同意书;术科病案的有关内容：术前小结、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录;医嘱单;住院病案首页;医疗付款方式分为：（1）社会基本医疗保险（补充保险、特大病保）；（2）商业保险；（3）自费医疗；（4）公费医疗；（5）大病统筹；（6）其他。应在首页左上角“[ ]”填写相应的阿拉伯数字（可填多个）。 基本医疗保险卡号：填写患者的社会基本医疗保险卡号，如患者未参加社会基本医疗保险的，则在该处填写“——”。其他医疗保险卡号：如患者参加除社会基本医疗保险以外的其他医疗保险的，则填写相应医疗保险卡号，否则填写“——”。 ;转科科别：指患者转入的科别、病区名称，如果超过一次以上的转科，用“ ”连接表示。 实际住院 天：填写患者住院的实际天数，入院日与出院日只算－天，如：2003年1月12目入院，2003年1月15日出院，计住院天数为3天。 过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填写具体的过敏物名称，要用红笔写。若没有过敏物，用篮黑色墨水笔写“未发现”。 ;;转归 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复，或功能只受到轻微的损害。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转、无变化或恶化。 死亡：收入院后死亡。;抢救次数：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救次数，每一次抢救都要有抢救记录。 手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。 麻醉医师：与手术、操作名称相对应，指实施麻醉的医师姓名。 死亡时间：按一天24小时制写，如：上午8点30分，填08时30分；晚上8点30分，则填20时30分。 输血品种：填写患者住院期间所用血液的品种、数量。 ;切口等级 Ⅰ级切口：无菌切口 Ⅱ级切口：污染切口 Ⅲ级切口：感染切口 愈合类别 甲：切口愈合良好 乙：切口愈合欠佳 丙：切口化脓;三级医师查房制度;患者有权复印的病历资料;处方书写有关要求;*药名、剂型、一次用量、用法及天数。如： 头孢拉定 0.5g tid x 3（天） 50%葡萄糖注射液 20ml iv. st 西地兰注射液 0.2mg 慢!;（2）中成药处方，要求写明药名、数量（瓶或盒）、用量和用法。如： 地奥心血康胶囊 壹盒 sig：2# tid 复方川贝止咳露 两瓶 sig：30ml tid;2、处方内容紧接“R”后书写，上方不留空行，下方余留空位是打“/ ”，以防非处方人员擅自加写药物。 3、个别药物修改，处方医生在旁边再签名，修改药物较多时应重新另写一张处方。 4、每次药量，不应超过中国???典规定的极量，如特殊需要，应加签名。 5、省市公医处方应注明工作单位、医疗证号码；医保处方写医保卡号。;检查申请单的书写要求