病历书写规范及常见缺陷12PPT.ppt

;我们为什么要写病历？;与时俱进的病历写作理念;管理变革;法律变革;《侵权责任法》中病历的法律责任;侵权责任法确定“过错责任原则”; 第五十八条 患者有损害，因下列情景之一的，推定医疗机构有过错 （一）违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。;注意！;技术革新;概 念;;一、 病历书写的要求;张元南教授： 必须永远记住：病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看了准确无误、明了、舒服。 病历是科学的记录，不是杂货铺的流水帐。 ——《协和人讲传统话医德》 ? ;基 本 要 求; 日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 使用阿拉伯数字书写， 采用24小时制记录。 ;天书;住院病历;主诉;主诉;主 诉;常 见 缺 陷;错 误 分 析;错 误 分 析;错 误 分 析;主诉错误　;现 病 史;现病史;现病史; “69岁老年患者，因 鼻衄入院，估计出血量 约1200ml，入院时血压 80/55mmHg.”未询问病人 既往血压情况，无四肢末端 温度，口唇是否苍白，发 绀，小便情况的描述 ;现病史;现病史;现病史; 外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地， 当时有无出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有无头痛、呕吐、 原发昏迷等;既 往 病 史;体 格 检 查;常 见 缺 陷;生命体征空白; 患者8月13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音， 双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液 ; 诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等 ;诊　断;临床诊断;临床诊断;常 见 缺 陷;诊断排序错误;我院病历实例之二;我院病历实例之三;我院病历实例之三;B、首次病志;常 见 缺 陷;常 见 缺 陷;常 见 缺 陷;常 见 缺 陷;C、上级医师查房记录;常 见 缺 陷;如此查房！;如此查房！;D、病程记录;医嘱更改及理由;常 见 缺 陷; 高血压患者突发剧烈头痛、呕吐，不测量血压，也不报告上级医师，给予去痛片2片口服，半小时后病人昏迷，一小时后死亡。; 患者血气分析结果： PH7.21氧分压50mmHg， 二氧化碳分压70mmHg， 氧饱和度80%，体查同昨日， 治疗同前。 ;如此病志……无语;病历的分型;病历分型实例;其他的注意事项; 一般患者住院一周内交班者，可不写交班记录，但危重病人任何时候交班均应有交接班记录，接班记录要在接班后24小时完成，可不另立专页。 凡转科病人均应书写转科记录，转科记录中的接收记录要另立专页;　　再（多次）入院记录问题;24小时内入出院记录;24小时内入院死亡记录; 所有的D型病历要报病危、所有的病危病人都要写D型病历 ;关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）;1、病历复印问题;2、病人请假离院的病历记载问题;3、使用外购药品的病历记载问题;4、使用自费药品和高质耗材问题;4、尸检交待和建议的病历记载问题;5、电子病历和机打病历问题;重要法律警示;1.关于会诊记录的警示;2.关于手术同意书的警示;问题;如何写好病历？;1.扎实的医学基础知识;2、最基本的书写要求;3、最基本的医学素质;4、严格的时限要求;1、注意病历上的签名;2、病历修改方式符合规范;3、书写内容要有法律敏感性;关于打印病历的警示;尚需澄清的问题;我院病历实例;一、实习同学病历无一字修改 二、主诉无时间 三、风心病患者心脏体格检查正常;手术者记录矛盾，手术记录术者签名应该为谁？ 术后病志为非手术医生所写。;之二;主诉无时间 病历记录时间错误（修改） 实习同学违规打印病历 ;所有病志为同学所写，无一字修改 6.26日请血液科会诊，无病志记载 无出院病志;之三;一、首页诊断错误： 　　急性胆囊炎急性发作 　　胆囊炎慢性 二、诊断有左手背裂伤，体格检查脊柱四肢未见明显异常 ;小问题;重申规定; 请按时完成病历！; 请严格按规定格式打印病历！; 实行手术病人三方核对制度，请外科系各科室无条件执行; 对“病情较重或手术难度较大”的手术病人，一定要进行术前讨论。 　　　“术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。”一定要由参加手术的医师书写。 ;严格执行制度;一份完整的病历，还有一个重要的内容，就是告知同意书； 患者享有知情权和隐私权，知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。2010年7月1日实施的《侵权责任法》更加明