病程记录格式、内容及说明PPT.ppt

病程记录格式、内容及说明 天门市第二人民医院 田天成 首次病程记录内容及说明 首次病程记录 记录时间 _____ 姓名、性别、年龄 __ 病例特点 ______ 诊断 _______ 诊断依据 ______ 鉴别诊断 ____ 诊疗计划 医师签名 说明 首次病程记录，指对患者入院后由经治医师或值班医师(经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师)书写的第一次病程记录，应于入院后8小时内完成。 “病例特点”要求含患者入院的主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查相关资料。 诊断：根据患者的病例特点作出的初步判断，应与住院志的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断。 诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容如下： 检查计划：按患者病情需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。 治疗计划：简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。 日常病程记录内容及说明 日常病程记录 记录时间 记录内容 医师签名 术后首次病程记录 术后首次病程记录 记录时间 姓名 手术时间 术中诊断 手术方式 麻醉方式 手术简要经过