病脑临床指南PPT.ppt

诊断思路 —影像学检查 MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRI可能表现正常，而DWI可能有助于发现病变早期改变 T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 诊断思路 —电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染 治疗 三原则： 是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情 控制早期并发症 预防迟发性并发症 脑炎病人标准的监护措施包括： 面罩吸氧 静脉补液病关注水分电解质平衡 鼻导管或肠道外营养支持 并发症处理 意识障碍病人应早期由ICU小组进行评价并尽快转运至ICU病房 病毒性脑炎临床指南 Viral encephalitis: a clinician’s guide Practical Neurology 2007;7:288-305 University of Liverpool Divisions of Neurological Science and Medical Microbiology 病原学 病毒性脑炎致病病毒（按病毒种属分类 ） 疱疹病毒 单纯疱疹病毒 1 2，水痘带状疱疹病毒, Epstein-Barr 病毒, 巨细胞病毒, 人类疱疹病毒 types 6 7 肠道病毒 Coxsackie viruses, echoviruses, enteroviruses 70 71, 脊髓灰质炎病毒 副黏液病毒 麻疹病毒,流行性腮腺炎病毒, 其它(rarer causes) Influenza viruses, 腺病毒, 风疹病毒 按地缘分类 美洲 西尼罗河脑炎,圣路易斯脑炎,委内瑞拉脑炎, 东部西部马脑炎,科罗拉多蜱热病毒脑炎,登革热,狂犬病 欧洲/中东 蜱生脑炎,西尼罗河脑炎,登革热,狂犬病 非洲 西尼罗河脑炎,立夫特山谷热病毒脑炎,登革热,狂犬病 亚洲 日本脑炎,西尼罗河脑炎,登革热,狂犬病 大洋洲 澳洲墨莱溪谷脑炎,日本脑炎 发病机理 病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制 HSV-1 感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1 沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染 大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体， 这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。 问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？ 因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本 A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞 病理 流行病学 年发病率：5–10 per 100 000 低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见， 年发病率为1 in 250 000 to 500 000 90%为HSV-1病毒感染 10%为HSV-2病毒感染 诊断思路 —何时开始考虑脑炎诊断 经典的前驱症状：急性类感染综合征 进展症状：高热 头痛 恶心 呕吐 意识状态改变 伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状 一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明： 91%的患者入院时发热； 76%的患者出现定向力障碍； 59%的患者出现语言功能障碍； 41%的患者出现行为改变； 33%的患者出现癫痫。 出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。 提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能 脑炎漏诊的原因： 错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染； 仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病； 缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒； 对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作； 对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查 亚急性和慢性病毒性脑炎的病因 存在免疫缺陷的患者： （HIV、器