癌性疼痛及其治疗PPT.ppt

严重肝肾功能损害,使吗啡分解代谢减慢,第一关卡效应削弱,同时排泄减少,血中吗啡浓度升高。合用其它中枢神经系统抑制剂类药。特别是肿瘤患者上呼吸道梗阻、上腔静脉压迫、肺被肿瘤取代、胸膜渗出液、心包积液、淋巴管癌、腹腔积液和肝肿大所致的呼吸困难者更易发生。吗啡个体耐受差异,中毒剂量各异也是原因之一。阿片受体完全拮抗剂纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。拮抗效果较丙烯吗啡强7倍～10倍。静注后可立即起效,并持续1h～4h。已经对阿片类药物耐药的患者,对于阿片拮抗剂 非常敏感,只需用纳络酮的稀释液(0.4mg溶于10mL盐水)即可治疗症状性呼吸抑制,每分钟用药0.5mL(0.02mg)。可能需要重复用药或换用静脉点滴,剂量应根据患者的呼吸频率来调整,使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用,避免导致快速撤药反应。给氧、补液等对症、支持治疗亦很重要。尼可刹米、二甲弗林等中枢兴奋剂,因具有脊髓兴奋作用可能引起惊厥,应慎用。 6＾体位性低血压 　　少数患者可出现严重低血压。吗啡具有抑制血管运动中枢,释放组胺及扩张血管的作用。因此对休克或血容量降低的患者应减少剂量或不用。出现休克应注意保暖、补液、维持水电解质平衡、纠正酸中毒,重症者可静滴氢化考的松。麻黄碱作用于大脑皮层,可兴奋呼吸,对低血压也起治疗作用。 ５＾其他　吗啡能提高膀胱括约肌张力,治疗量即可引起尿潴溜。可促使抗利尿素释放减少尿量。能引起缩瞳,并增强对光反应。中毒时缩瞳作用非常明显,瞳孔呈针尖状,是吗啡中毒的特征。 ２　临床应用原则： 　　吗啡作为强有力的镇痛剂,已被临床广泛应用癌痛及各种急、慢性顽固性疼痛治疗。显著特点是常用的阿片受体完全激动剂无天花板效应,可遵从用药个体化原则,增加剂量直至满意镇痛为止。又由于吗啡类药物的成瘾性,临床应用受到一定程度的限制。随着ＷＨＯ三阶梯癌痛治疗方案的推广,不仅仅在癌痛治疗方面,对良性疾病产生的恶性疼痛的治疗,也产生了积极的推动作用。 １＾治疗慢性顽痛　治疗慢性顽痛,特别是癌痛,应遵从ＷＨＯ所推荐原则。即按阶梯给药,口服给药、按时给药、个体化给药,注意具体细节。对应用吗啡类镇痛剂的患者,应对其进行密切监护,细致观察其镇痛效果、副作用发生情况等,以期获得最佳疗效及最大限度地减轻副反应。当癌痛患者使用吗啡类药物不能缓解疼痛,并且出现不能耐受的副作用时,可视为阿片不敏感性疼痛。应通过改变用药途径或选择其他类型的吗啡类药物镇痛。 ２＾首次用量及用药剂量滴定　以吗啡为例进行讨论。对于从未用过吗啡类药物的病人,初次给药口服5ｍｇ即可达到满意疗效。若用药后24小时疼痛仍未缓解,则应开始递增剂量,增加首次剂量的50%,或将首次剂量于4小时内重复应用,以达完善镇痛效果。若首次剂量后疼痛消失,但出现嗜睡,则应在后来的用药中减量50%。对儿童、老人及肝肾功能不全的患者,首次剂量应减少。值得注意的是,同等剂量的注射用吗啡,是口服吗啡的3倍。即当注射方式改为口服时,应给与过去24小时注射总量的3倍量口服。 ３＾非口服途径： 　　①经直肠用药　对于一些不能口服的患者,可采用经直肠用药方式。如口服剂量的硫酸吗啡控释片,在不改变用药量及时间间隔的同时,可直接改为直肠用药。用药方法:排空直肠,必要时可行适度清洁灌肠。恶液质或脱水患者,先注入直肠5～10ｍｌ温水。患者取侧卧位,将药片轻柔塞入直肠4～6ｃｍ处即可。若用药量较大,可将药粒装入胶囊后塞入直肠。有报道口服改直肠用药后,胃肠道副作用明显减少。 ②患者自控镇痛术(ＰＣＡ)　是近年来兴起的一种良好的镇痛模式。对于吞咽困难、胃肠道功能障碍(如胃肠瘘等)、顽固性难以控制的剧烈疼痛及副作用明显难以接受者,可酌情应用ＰＣＡ模式用药。ＰＣＡ方法有:皮下ＰＣＡ方法简单易行,适用于病情较稳定可较长期接受ＰＣＡ的患者。静脉ＰＣＡ适用于终末期及全身性剧烈疼痛患者。硬膜外ＰＣＡ,国内研究很多,应用得当可有效提高癌痛缓解率并降低副作用的发生。尤其适用于疼痛范围较大患者。神经 根、干、末梢阻滞ＰＣＡ,适用于需连续神经阻滞除痛的患者。常用药物有:吗啡、芬太尼、氯胺酮、丁丙诺啡、氟哌啶醇、咪唑安定等。 ③透皮吸收系统　由于芬太尼的亲脂性,当其缓慢释放时可被皮下脂肪吸收,脂肪吸收达饱和状态后,芬太尼才会进入循环中,从而起全身镇痛作用。其皮肤吸收的速度由芬太尼贴膜和皮肤接触面的特殊膜控制。 其它方法（热疗）： 热疗止痛的机理尚不完全清楚。其一可能热效应作用于肿瘤的微循环,使其局部缺氧、ｐＨ降低,阻断了致痛物的产生、作用过程。其二,热疗可增强机体免疫力,对机体的痛觉调制系统产生了良性整合作用。热疗技术,又为控制中晚期癌痛提供了一个值得临床推广应用的方法。 中医特色：癌性疼痛的中药防治 　　中医认为癌痛发生的根本原因在于阴阳气血的失衡,因此,中药预防治疗癌性疼痛不一定用