硬膜下血肿术后癫痫持续状态-简单PPT.ppt

亚急性、慢性硬膜下血肿术后癫痫持续状态 首都医科大学宣武医院 神经外科重症监护病房 徐跃峤 2014-3-25 病 例 男 ，64岁。主因头部撞伤后14天, 言语不清13小时入院。 14天前坐车途中撞伤头部,伤后头痛头晕, 次日外院CT示左侧额颞顶硬膜下血肿,对证治疗.入院前2日行引流术,术后出现右侧上肢无力,言语不清，意识障碍,嗜睡。 入院查体：不全混合性失语， 右侧上肢3级，下肢4级。 左侧肌力正常。 CT检查 MRI 36小时后，癫痫大发作。 四肢抽搐伴肌张力增高。心率、血压升高、 予以安定 10mg、10mg、20mg静推，鲁米那肌肉注射。发作无缓解。 气管插管。 予以丙泊酚5ml静推 3次后发作缓解。 予以丙泊酚20ml/h泵入。 丙戊酸钠血药浓度49mg/dl(50-100) 持续镇静48h 高热，寒战，血压下降 双肺啰音，尿量减少。 拔除股静脉，更换为锁骨下导管。 抗生素：万古霉素+泰能 多巴胺升压，白蛋白 气管切开 体温下降，血压回升。 10d后清醒，康复，20d后拔除气切套管。 出院。 出院前四肢肌力恢复正常。 讨 论 1 癫痫的起因或诱因 2 危险因素 3 那些疾病需要预防用药 4 临床可能的误判 5 治疗原则和实际操作 病例分析： 癫痫起因 1 皮层微环境的急剧变化 2 皮层挫伤 3 脑水肿 4 缺血性改变 亚急性和慢性硬膜下血肿的癫痫发生率 cSDH并不是癫痫的主要引发因素。 cSDH术前癫痫发作率为4.3%-6.9%。 129例病人，术前予以预防癫痫治疗的73例，无一发作； 56例未予抗癫痫治疗的，2例有早期的术前癫痫发作。 外科技术可能是主要原因【1】。 另一项研究显示术后癫痫发生率1.8%-18.5%。在发病率18.5%的研究中提出，癫痫发作与死亡率增加相关，抗癫痫治疗可以降低这种风险，因此推荐用于手术的患者【2】。 1 J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993;56(11):1231-1233. 2 Acta Neurochir 1995；135（1-2）：32-37. 术后癫痫的危险因素 术后CT显示混合密度的病灶 位于左侧的单侧损伤 慢性饮酒过量 Neurosurgical Emergencies Chiritopher M. Loftus 脑外伤后预防性抗癫痫治疗 闭合性颅脑损伤患者伤后早期（1周内）癫痫发作率为5-10%，迟发型为4-7%，穿通性颅脑损伤35%-50%。 伤情越重，发病率越高。 早期使用苯妥英钠后3.8%，未用药14.2%。 脑外伤患者，尤其是重型者，早期有必要使用预防性抗癫痫药物，但无需超过1周。 神经外科重症患者癫痫预防 SAH： 推荐对所有SAH发病初期进行抗癫痫治疗直到动脉瘤被消除，ICP不再升高。此后除以往有癫痫病史，脑内存在血肿、皮层有梗死或伴发动静脉脉畸形等癫痫高危因素外，其他病人可以停用。 肿瘤术后：除非有癫痫，指南不推荐预防 卒中后：脑出血比脑梗死风险高，脑叶出血风险更高（25%） 无循证证据 静脉窦血栓： 风险高，30-50% 脑动静脉畸形 脑血流重建术后 严重脑外伤包括广泛性皮质挫伤、颅内血肿、贯通伤、长时间昏迷建议预防性应用1周 ，1周后无癫痫可以停用。 脑血管病、幕上肿瘤、脑脓肿、寄生虫不建议常规预防。 临床可能的误判 菌血症导致的寒战 肌震颤 肢体抖动性短暂性脑缺血发作 紧张症 癫痫的治疗和防止出现SE “癫痫产生癫痫” 小发作也要重视并积极治疗 尽早干预，防止出现SE 服用抗癫痫药物的病人应监测血药浓度 防止因擅自停药或服药不足引起的癫痫 癫痫持续状态的治疗 早期快速治疗最有效 最初发作30min内利用一线药物，80%可控制SE 发作后2h给药，只有40%的病人能控制发作 实际治疗中，发作开始5min内应开始治疗 发热、血压过低、缺氧、低或过高血糖必须治疗 SE 治疗流程 　　　　 抽搐〉５min 诊断癫痫持续状态 保护气道， 　劳拉西泮0.1mg/kg 持续抽搐 是否昏迷 罗库溴铵１mg/kg 丙泊酚３０ug/kg.min 气管插管 否 是 难治性癫痫 否 是 观察 气管插管 丙泊酚３０ug/kg.min 咪达唑仑0.1mg/kg.h 连续脑电图监测 TIPS 静脉途径无法实现时 直肠应用安定（ 0.2-0.5/kg,一般成人20mg) 或经口、鼻应用咪达唑仑 或肌肉注射咪达唑仑(0.2-0.3mg/kg,成人一般10mg) 癫痫临床发作停止，但病人没有迅速醒来 　可能继续存在亚临床癫痫或者持续非痉挛性SE