等级医院评审介绍2014年PPT.ppt

优质护理服务 优质护理服务规划、目标及实施方案 相关的保障制度措施及考评激励机制 医护人员知晓优质护理服务的目标和内涵 二、医院评审重点指标抓落实 * 护理--院感实际条款 特点： 1、涵盖面广：第1～6章涉及护理院感，总共211条款 2、分布面大：急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室、介入、放射、检验、血液净化中心等40余临床、医技科室和部门 3、涉及面宽：出院随访、健康教育、流程职责、优质护理、身份识别、安全核查、应急预案、公益活动、手术分级、手术风险评估、手卫生、危急值、输血管理以及院内感染相关等工作 平时工作按照既定的程序在做，但是没有形成系统的文件或固定的流程 相关的制度定了之后没有及时更新，更改的流程没有及时补充进去 做过的工作没有留下记录，因此不能提供任何数据或证据证明 科室之间、部门之间的沟通不够 制订的一些制度、文件，学习培训不够，知晓率不高，执行力低 部分科室的物品、器材管理不到位 …… 自评中发现的问题 三、现场自查实例 病区领取物资按需领取，由每月一次改为分次领取，规范一次性材料的管理 急救车药品、物品规范放置示意图 重要的流程、制度上墙 修订的制度、流程的学习 新生儿、产房实施双腕带管理 所有物品实行密闭式转运 PDA扫描试管条码 …… 四、持续质量改进 五、完善自评报告及文字材料的准备 第三部分 医院现场评审的体会 ①资质与工作一致性 ②心肺复苏技能 ③患者安全目标知晓 ④科室授权管理情况 ⑤资源或人员调配能力 ⑥应急内容和角色 ⑦同工同酬情况 ⑧信息化对技术和管理支持 ⑨护理不良事件上报管理（非惩罚性、鼓励主动上报等） 一、现场评审——员工 践行等级医院评审标准 促进护理管理标准化 华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部 汪 晖 内容提要 第一部分：新一轮评审的内容与特点 第二部分：医院评审自评的实践 第三部分：医院现场评审的体会 第四部分：做好医院评审的建议 第一部分 新一轮评审的内容与特点 涉及病人安全的项目必查 核心条款（★ ）必查 自评为A或D的项目必查 评审关注的重点：质量、安全、服务 一、评审的重点 （一）新理念 （二）新标准 共设置7章73节378条637款标准与检测指标 第一章至第六章共67节342条637款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“★”为核心条款，共48项 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 各章节条款分布 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 637 48 每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果 A—优秀：持续改进后有成效 B—良好：有监管、检查结果 C—合格：能有效执行 D—不合格：仅有制度、规章、流程 E—不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目 评审结果的判定原则： 要达到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”要求 要到“A—优秀”，必须先符合“B—良好”档的要求 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格 （三）新方法 追踪分为：个案追踪、系统追踪、重点追踪 个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统） 系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统） 重点追踪：危重病人、病人的转科等 第二部分 医院评审自评的实践 一、评审标准学习、任务分解与落实 1. 深入学习《三级综合医院评审标准及实施细则》，理清评审的重点及评审标准的要领（梳理出临床工作重点要求、临床资料准备、护理部资料准备）. 一、评审标准学习、任务分解与落实 2. 结合日常管理、护理工作进行学习 ，制订全员学习计划，将评审要求培训内容制定在年度计划中 一、评审标准学习、任务分解与落实 3. 结合护理工作实际， 理出现存的问题及需要多部门协调解决的问题，提出改进措施及实现质量指标所必需的资源保证. 一、评审标准学习、任务分解与落实 4.