等级医院评审重症医学科相关指标解析PPT.ppt

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床危急值报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第九节 重症医学科管理与持续改进 等级医院评审重症医学科相关指标解析 新疆医科大学第一附属医院 颜 萍 目 录 等级医院评审的意义 等级医院评审的方法 综合医院评审指标概况 重症医学科的相关指标分析 卫生部医疗服务监管司 三个转变 三个提高 目 标 一、等级医院评审的意义 发展方式 管理模式 投资方向 一、等级医院评审的意义 三 个 转 变 追踪方法学的目的： 评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团结协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境 二、等级医院评审的方法 追踪过程 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格 二、等级医院评审的方法 个案追踪法（患者追踪） 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格 系统追踪法（如药物管理及感染控制） 二、等级医院评审的方法 个案追踪地图 追踪实例（二）质量数据应用 质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组 追踪实例（三）：感控追踪 重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心 感控追踪焦点 手卫生(依从性、正确率) 院感委员会计划的执行 感染监测指标体系 环境（无菌、清洁、污染、普通区域） 消毒与隔离程序 应急程序 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训 持续质量改进管理工具使用 PDCA循环法 P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划中的内容； C（Check）--检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。 体现全面质量管理理念 促进医院持续改进的进程 计划Plan： 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划 执行Do： 成立组织 明确分工 运行程序 记录 检查Check： 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施 处理Act： 积累经验 全面推广 持续改进 * 运用PDCA循环常用质量改进工具 检查表 鱼骨图 控制图 柏拉图 散布图 直方图 层別法 因果图——鱼骨图 三、综合医院评审标准（2011年版） 三级医院标准 标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条 ，用“★”表达； 第7章共6节36条监测指标。 卫生部医管司 卫生部医管司 名称 章 节 条 款 核心条目（重点★） 第一章 坚持医院公益性 1 6 31 33 4 第二章 医院服务 1 8 33 38 5 第三章 患者安全 1 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 53 2 第六章 医院管理 1 11 60 107 6 合计 6 67 342 636 48 二级医院标准 项目类别 第一章至第六章基本标准 其中：核心标准 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10% 卫生部医管司 四、相关指标解析 第三章 患者安全 确立查对制度，识别患者身份★ 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、