糖尿病肾病ACEIPPT.ppt

CAPPP结论 CAPPP试验首次证实ACEI可降低高血压相关的发病率和死亡率。并与传统用药一样有效 卡托普利比?-受体阻滞剂及利尿药更有效降低高血压病人及糖尿病人的临床事件 卡托普利更有效地预防糖尿病的进程 钙拮抗剂(CCB)对肾脏影响不一致 CCB的作用 参数 二氢吡啶类 非二氢 吡啶类* 白蛋白尿/蛋白尿 系膜容量 增加(糖尿病) 肾小球硬化? 肾脏自动调节§ 丧失 部分丧失 * 无影响； 降低 ** 仅当血压降低及接收低盐膳食时降低 ? 资料来自动物模型。注意，ACE抑制剂不会影响肾脏自动调节功能 § 资料来自动物实验与人实验 ** CCB在肾病中的研究结果 ABCD研究： 在早期糖尿病肾病中（GFR80ml/min)，二氢吡啶类CCB能减缓肾病进程，但不能减轻蛋白尿 在肾病早期血压得到严格控制（130/80mmHg) 可能是改善病程的原因 一旦确立为肾病，如果GFR70ml/min, CCB应联用ACE抑制剂 CCB 至今无独立于ACE抑制剂及?-阻滞剂的急性心梗 二级预防研究 在肾病（即肌酐1.4mg/dL)患者中， 若不联用ACE抑制剂，CCB未能显示出阻止肾病进展的作用 HOT及Syst-Eur研究：CCB联用ACE抑制剂安全、耐受性好，能降低糖尿病患者的CV事件 ?-阻滞剂 研究证实能降低CV事件与死亡率 在糖尿病患者中能降低CV事件 副作用：对糖尿病患者的代谢方面可能存在不良影响 当每分钟心率超过84次时，ACE抑制剂联用?-阻滞剂可加强血压控制 ?-阻滞剂 ?-阻滞剂有助于达到降压目的，但对心血管及肾脏方面未能显示独特的保护作用 ?-阻滞剂能有效降压 对糖尿病患者的代谢能带来有益的影响 在发生心力衰竭的患者中，不能降低白蛋白尿与心血管死亡率 新近一项随机交叉研究发现：在糖尿病患者中，不管降压程度如何，?-阻滞剂对蛋白尿的影响为中性 如何保护糖尿病高血压患者的肾功能，预防心血管事件 AJKD, Vol 34, 1999 发生率/百万人口/年 1997 150 250 300 1988 89 90 91 92 93 94 95 96 200 1992-1996年, 年均发生率总的: 5% 糖尿病: 9% 1988年-1997年终末期肾病的发生率 终末期肾病发生率逐年上升的原因剖析 CV死亡率逐年下降，可发生终末期肾病的患者人数因此上升 更为重要的原因—降压治疗不正规 (可能与医患双方 都有关)，未达到血压控制目标的人数增加 糖尿病发病率逐年上升 近年来心力衰竭发生率上升导致心血管事件及相应肾病发病率的升高 高血压与糖尿病肾病的关系 糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍 在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85% 在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致；在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压 相关的临床研究一览 心血管试验 FACET(Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular Event Trial) Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) SHEP (Hypertension in the Elderly) UKPDS重要发现：严格控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响 严格控制血压 非严格控制血压 (N=758) (N=390) 血压控制目标(mmHg) 150/85 180/105 实际血压控制水平(mmHg) 144/82 154/87 与非严格控制血压相比，严格控制 对临床终点发生危险的降低（%） 死亡 -32（-51~-6） * 糖尿病相关终点 -24（-38~-8） * 中风 -44（-65~-11） * 微血管终点 -37（-56~-11） * * P0.05 UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大 严格降压比强化降糖对心血管事件的影响 0 -10 -20 -30 -40 -50 临床事件下降（%） * * * * *与强化血糖控制相比，P0.05 Tight Glucose Control 强化血糖控制 Tight BP Control 严格血糖控制 中风 任何糖尿病终点 糖尿病死亡 微血管并发症 HOT研究：达到不同降压目标的糖尿病患者的心血管事件发生率 事件 事件数 事件数/1000病人年 P值 比较 相对危险度 重大心血管事件 ?90mmHg 45 24.4 90比85 1.32(0.84-2.06) ?85mmHg 34 18.6 85比80 1.56(0.91-2.67) ?80mmHg 22 11.9 0.