糖尿病肾病分期2012PPT.ppt

* 2001年,美国肾脏病基金会(NKF) “CKD”概念 无论何种原因,只要存在肾损害或肾功能下降,且持续时间≥3个月都可诊断为CKD； 肾损害指肾脏结构或功能异常,伴或不伴肾小球滤过率(GFR)降低 慢性肾脏病的表现: 病理异常; 血或尿成分异常； 影像学检查异常; 肾功能下降（GFR 60 mL /min,伴或不伴肾损害）。 * 一、慢性肾脏疾病的定义及分期 （一） 慢性肾脏病的定义： 1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤 * * 两种糖尿病肾病分期的区别 1期与5期具有相同的定义 Mogensen 2、3、4期完全基于微量白蛋白尿的发展特征 KDOQI-CKD分类则完全基于GFR的变化 * 评估GFR的方法 临床上估计和测定GFR的方法在检测肾功能下降时并不十分敏感和特异,在大量临床实验资料的基础上,指南推荐应用估计的GFR ( eGFR)作为评价肾功能的指标。 虽然血肌酐并不是反映肾功能的可靠指标,特别是在CKD的1 期和5 期,但是目前应用方程(MDRD 方程或Cockcroft-Gault方程)依据血肌酐估计的eGFR仍然是估算GFR的最佳临床方法。 * 糖尿病肾病的分期与筛查 * 糖尿病肾病（DN）的自然病程 DN病程中的主要特点是尿白蛋白排泄率（AER）和肾小球滤过率（GFR）改变。 Mogensen曾根据T1DM的病理生理过程将DN分为5期，它在一定程度上也适用于T2DM。 * 糖尿病肾病Ⅰ期-高功能/肾肥大期 肾脏肥大，RBF、GFR增加 1型 GFR增加20%～40% 2型 GFR增加15%（Pima Indian）（与年龄有关） 尿蛋白排泄率正常 应激时（运动、血糖控制不良、发热、高血压）增加 血压正常 高血糖控制后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转 * 糖尿病肾病Ⅱ期-正常白蛋白尿期 GFR正常或增高 一过性微量白蛋白尿：尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高 病程大于2年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加 血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加 * 糖尿病肾病Ⅳ期-临床糖尿病肾病期（2） 再经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（Ⅳ期） 大量蛋白尿：肾病综合征水平的蛋白尿 明显高血压 肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 ? 未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/(min·year) ? 纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约5.3- 5.7ml/(min·year) * 糖尿病肾病Ⅴ期-终末期肾功能衰竭 再经1～3年发展至ESRD 弥漫性肾单位硬化(毁损) 健存肾单位数(肾小球滤过率)正常值的10% 由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少 * * 0 2 5 11-23 13-25 15-27 开始出现 糖尿病 开始出现 蛋白尿 血肌酐 升高 ESRD 早期肾病 微量白蛋白尿 血压升高 高血压 功能改变 ↑GFR 可逆性白蛋白尿 ↑肾体积 结构改变进行性加重 ↑肾小球基底膜厚度 系膜扩张 肾小管萎缩、扩张 DN的自然病程 * Mogensen DN分期的评价特点 大致上反映了DN发展过程中病理改变、GFR及蛋白尿排泄率之间的关系。 以尿蛋白排泄量为主线，IV期GFR 从100%下降至25%（30%）以下。 各临床分期没有GFR的诊断切点， 大学本科教材第6版： III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降… V期：尿毒症… 大学本科教材第7版： III期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持续在20~199ug/min，GFR仍正常或高于正常; IV期：临床肾病，尿白蛋白持续＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降… V期：尿毒症… * Mogensen DN 临床分期的背景 在早期一些临床研究中，发现MAU时肾脏已经发生显著病理损害，所以MAU是肾脏病变的标志。 Viberti GC, et la. Raised arterial pressure in parents of proteinuric insulin dependent diabetes. Br J Med 295:515-517, 1987 Brazilay J, et al: Predisposition to hyperte