糖尿病肾病的规范化治疗PPT.ppt

控制血糖 降糖药物： （3）双胍类降糖药 目前，二甲双胍被推荐作为 2 型糖尿病控制血糖的一线用药，首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的 2 型糖尿病，尤其适用于肥胖患者，也与胰岛素联合用于 1 型和 2 型糖尿病。 其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，二甲双胍可以使 HbA1c 降低 1%-2%，并可减轻体重且不增加低血糖风险。糖尿病结果预防试验（ADOPT）研究显示，二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此因此二甲双胍用于 CKD 3a 期以上的患者时应减少剂量，eGFR45 ml·min-1·1.73 m-2 时停用。 控制血糖 降糖药物： （4）α糖苷酶抑制剂 α- 糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将 HbA1c 降低 0.5%-0.8%，其主要药理作用是抑制碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖，不增加体重且有减轻体重的趋势。 该类药物口服后被胃肠道吸收不到 1%，故全身性不良反应不多见，主要不良反应是胃肠道不适，表现为腹胀、腹泻等。其主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。 （5）噻唑烷二酮类 如罗格列酮、吡格列酮等。主要作用为通过增加胰岛素的敏感性降低血糖，还有抑制炎症和肾保护作用。特别适合糖尿病肾病的患者使用。常见的不良反应是液体潴留，重度心衰患者慎用；还可增加骨折及骨质疏松的风险，绝经期女性及肾性骨病患者慎用。 控制血糖 胰岛素： ●胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于1型糖尿病、有急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳或有口服降糖药物禁忌的2型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。 ●肾功能不全时胰岛素排泄减少，CKD3期以上患者胰岛素用量需减少。 控制血压（降尿蛋白） 血压控制的目标值：对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为 130/80mmHg。 a尿蛋白＜1g/d时应达130/80mmHg； b尿蛋白＞1g/d时应达125/75mmHg。 药物选择： ACEI或ARB为治疗糖尿病肾病的一线药物，首选。（可控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细胞增殖和延缓肾间质纤维化等。） ACEI或ARB应用于糖尿病肾病一级预防治疗仍然存在争议。 控制血压（降尿蛋白） 2.CCB：非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米能够减少尿蛋白；二氢吡啶类钙拮抗剂能够维持和增加肾脏血流量，改善Ccr和GFR。是治疗CKD合并高血压最常用的选择之一。 3.β受体阻滞剂：有一定的降低糖尿病患者尿蛋白（不如ACEI）、延缓肾功能衰退的作用，可作为联合用药。 4.利尿剂： 60%-90% 糖尿病肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂。 控制血脂 血脂控制目标： LDL2.6mmol/L（并发冠心病需降至1.86mmol/L以下） TG1.5mmol/L 药物的选择： 1.研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物。 2.以甘油三酯升高为主时者可首选贝特类。 3.混合性高脂血症经单用他汀类或贝特类未达标者，可考虑联合用药（剂量应小，分开时间服用）。  糖尿病肾病的规范化治疗 内容提要 一.糖尿病肾病概述 二.糖尿病肾病的发病机制 三.糖尿病肾病的临床表现 四.糖尿病肾病的诊断 五.糖尿病肾病的治疗 一.糖尿病肾病概述 伴随着人类文明的进步，生活方式及饮食结构的改变 ，糖尿病的发病率在不断的上升。 2013国际糖尿病联盟IDF发布全球“糖尿病地图” 糖尿病肾病 ●糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。DN 是糖尿病患者常见的慢性并发 症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。 ● 1 型和2 型糖尿病均可发生DN，且均与糖尿病的病程有关。 ●据统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首位病因，目前在我国DN发病率亦呈快速上升趋势。 糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因 在我国也呈快速上升趋势 二.糖尿病肾病的发病机制 ● DN 的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。 ●长期高血糖是DN 发生发展的关键原因,高血糖所致的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的基础,众多生长因子、细胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的直接机制。 二