糖尿病肾病的诊断和治疗PPTPPT.ppt

JNC7—唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 醛固酮拮抗剂 强制性适应证 利尿剂 β阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死后 ● ● ● 冠心病高危因素 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ● 应用ACEI中的几个问题 在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） ACEI用于保护肾脏的剂量 雷米普利（ramipril）5mg/d 依钠普利（enalapril）10mg/d 苯那普利（benazepril）20mg/d 卡托普利（captopril）75mg/d 应用ACEI 1～2W后测Scr及钾 Scr不变 Scr↑＜30% Scr↑＞50% 血压达到目标值 血压未达目标值 排除低灌注状态： 容量不足 肾动脉狭窄 NSAID 定期检查 降压至血压达到目标值 Scr↑＞30% ACEI减半加其他降压药 加用其他降压药直至血压达到目标值 Scr↑仍＞30%停用ACEI 定期测Scr及钾 ACEI应用流程图 ADA必威体育精装版指南---治疗蛋白尿/肾病，ACEI和AIIAS的选择如下 1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗 2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选AIIA治疗 ACEI与ARB联合应用 AⅡ生成的非ACE途径 chymase ACEI抑制缓激肽降解 缓激肽具有降压作用 ACEI抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化 用ACEI后 AⅡ生成减少 有利于ARB竞争AT1受体 ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用 （AJKD 1999，33：851） 钙离子拮抗剂 在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药 非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用 短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管有负面影响 长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低 糖尿病肾病的诊断和治疗(Diagnosis and treatment of Diabetic Nephropathy) 北京大学第一医院内分泌科 定义 多有糖尿病病史 属糖尿病微血管并发症 常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本平行存在 与糖尿病病程相关，但约8%的患者在诊断糖尿病时就有DN 流行病学 随着2型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要原因。 糖尿病肾病的危险因素 ⊕血糖控制不良 ⊕糖尿病病程 ⊕高蛋白摄入 ⊕尿白蛋白增加 ⊕高血压 ⊕高血压的家族史 ⊕心血管疾病的家族史 ⊕血脂异常 ⊕基因 血压和HbA1c 对糖尿病肾病 肾小球滤过率下降的影响 脂代谢紊乱肾损害 内皮功能紊乱 增加炎症反应 纤溶活性减弱 细胞因子活性增加 早期——肾小球肥大(早期肾脏体积增加20%-40%) 基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积 肾小球硬化——结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化 肾小球渗出性损害及肾间质纤维化 肾小管- 间质损害 肾脏血管损害 病理学表现 PAS staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24Wks A B C Electron microgragh of glomerulus — the width of GBM A B C Electron microgragh of glomerulus —masangial matrix A B C 尿白蛋白排泄量正常 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 终末期肾病 死亡 箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。 糖尿病肾病的发展过程 正常、微量大量白蛋白尿的界限 正常范围 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(显性蛋白尿) 肾病综合症 免疫分析法 尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高 30 300 ?g/24h (24h尿) 20 200 ?g/分钟 (过夜尿) 1.9 28 mg/mmol (男性) 2.8 40 mg/mmol (女性) 总的尿蛋白定量：~0.