糖尿病肾病诊断治疗新进展2016PPT.ppt

糖尿病肾病的治疗 治疗目的：延缓起发展，降低死亡率 血糖控制 血压控制 蛋白尿控制 血脂控制 减轻微血管病变 饮食治疗 透析治疗 肾脏移植 血糖控制 高血糖是糖尿病肾病发生和发展的基本因素。应予严格控制，使血糖稳定在良好水平，HbAlc宜控制在7.0%以下 轻度肾功能不全时，可考虑使用不经肾脏排泄的快速胰岛素促分泌剂（如瑞格列奈） 有肾功能不全的患者，尽早使用胰岛素 如有困难而且GFR尚高于30ml/min者，也可使用糖适平 强化组与常规组相比 病变进展危险度 糖尿病视网膜病变 下降70.3% 激光治疗 下降56% 微量白蛋白尿（400mg/day） 下降60% 临床蛋白尿（300mg/day） 下降54% 糖尿病神经病变 下降64% 胰岛素强化治疗能有效地延缓1DM微血管和神经并发症的发生和进展。 相关研究结果提示： UKPDS 结果：控制血糖 强化治疗组： 总的糖尿病相关终点 ↓12% 心肌梗塞 ↓16% 微血管病变终点 ↓25% 白内障摘除 ↓24% 视网膜病变进展 ↓21% 微量白蛋白尿 ↓33% UKPDS强化组与常规组比较 微血管病变 ↓25% 激光治疗 ↓29% 微量白蛋白尿 ↓24% (at 9 year) ↓33% (at12 year) ↓30% (at15 year) 血清肌肝增加1倍 ↓60% (at 9 year) ↓74% (at12 year) 糖尿病肾病患者血压控制标准为：125/75mmHg以下。 ACEI/ARB：除了降低血压，还有特殊的肾脏保护作用，现为治疗药物的首选。 Ca通道阻滞剂：小剂量能降低而不影响胰岛素分泌和糖代谢 其它 糖尿病患者高血压的发生率明显高于非糖尿病人群，而高血压又是加重糖尿病肾病进展的一个非常重要的因素。 许多临床研究显示，糖尿病肾病患者血压控制越低，GFR的下降速度越慢，因而对糖尿病高血压的控制目标要比非糖尿病的高血压患者低 血压控制目标应在120/80mmg但老年患者有心血管病变及血液粘粘稠度增加等因素可适当放宽。 目前临床上将患者血压维持在略底于140/90mmHg的水平以防止心梗或脑梗的危险 ACEI或ARB为首选药物 在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用 肾内RAS系统处于兴奋状态 ACE基因D/D型者伴ACE活性明显增高 纠正“三高”状态 组织系膜细胞对大分子物质的吞噬 减少蛋白尿 减少细胞外基质形成，促进其分解 改善肾小管间质病变 理由是： 应用ACEI中的几个问题 ● 在糖尿病无高血压无肾病者亦可考虑使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） ● ACEI用于保护肾脏的计量（举例） ·雷米普利 3mg/d ·依那普利 5mg/d ·苯那普利10mg/d ·卡托普利75mg/d 应用ACEI 1-2W后测Scr及钾 Scr不变 Scr↑＜30% Scr↑＞50% 降压至血压达到目标值 血压达到目标值 血压未达目标值 排除低灌注状态 容量不足 深动脉狭窄 NSAID 严重左心衰竭 定期检查 Scr↑＞30% ACEI减半加其他降压药 加用其他降压药直至血压达到目标值 Scr↑仍＞30% 停用ACE