糖尿病肾病的防治PPT.ppt

2009美国糖尿病协会 糖尿病诊治指南 2007美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南 NKF-KDOQI ADA 三大学科相继推出糖尿病肾病诊治指南 ------强调糖尿病肾病一定综合防治！！！ NKF-KDOQI 2012美国肾脏基金会 糖尿病肾病诊治指南 糖尿病肾病综合防治措施 合理血糖控制 合理控制血压 严格血脂调节 最大限度降低尿蛋白 DKD的营养疗法 血糖的合理控制 糖尿病肾病综合防治措施（一） 2007年指南： 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A) --主要依据DCCT/UKPDS实验 DKD的血糖控制 强化血糖方案减少蛋白尿和ESRD的发生率 强化血糖方案增加低血糖的发生率 Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011, 170:196-208 Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010, 363:1410-8 ADA. Diabetes Care. 2014, 37（Suppl.1）:s14-78. 2012年指南： 建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A） 不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7% (1B) 建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c7%。（2C） DKD的血糖控制 不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标7% ADVANCE、ACCORD、VADT显示，常规治疗组低血糖风险降低，但主要临床终点事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、肾功损害或ESKD）的发生率与强化治疗组相似； 研究发现，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡风险之间存在U型关系，当HbA1c6.5%和8.0持续超过4年，死亡率显著增加。 Rhee CM, et al. Semin Dial. 2014, 27:135-45 Ricks J, et al. Diabetes, 2012, 61(3):708–715. 血糖管理的历史变革 2012及以后：再次探索治疗安全性和个体化治疗 1980s-2000s:严格血糖控制和治疗创新的时代 DCCT／UKPDS研究等都证明了严格控制血糖的好处 血糖控制和相关并发症 NICE-SUGAR /ACCORD/VADT/ADVANCE:血糖并非越严越好 最好的治疗方案 最好的时机 最少并发症的 安全就是最好的 Rodbard HW, et al. Diabetes Care. 2012, 35:1364-79 CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量. CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等，最好选用胰岛素 。 有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. DKD的血糖控制特别提示 DKD的血压控制 糖尿病肾病综合防治措施（二） 糖尿病患者高血压发病率高 高血压在糖尿病人群中的总体患病率 40%-55% 40%-60% 中国 发达国家 患病率 中国高血压防治指南2010年 糖尿病肾病患者高血压发病率高 中国高血压防治指南2010年 中国糖尿病防治指南2010年 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94. 高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子 高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍 高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高 高血压＋糖尿病＝事件增加 Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. GFR ?(mL/min/y) -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 95 98 101 104 107 110 113 116 119 平均动脉压 (mm Hg) r =0.69; P.05 未治疗高血压 140/90 130/85 9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究 强化降压更有效延缓GFR下降 Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16