综合ICU护理查房—多发伤PPT.ppt

综合ICU护理查房—多发伤 浙江中医药大学 蔡艺婷 蒋佳丽 辛丽红 台州学院 高水花 王苗苗 案例 患者，女，62岁 主诉：外伤致神志不清2天 现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即昏迷，小便失禁，家属立即送当地医院。行CT提示右侧颞顶部急性硬膜下血肿，急诊全麻下行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后1天复查CT提示水肿明显，再次出现脑疝，再次予急诊行“开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除术”。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者为求进一步治疗来我院就诊。 现病史 案例 既往史 个人史 家族史 既往有高血压、糖尿病史，具体用药不详，否认心脏病、肝炎、肺结核等 病史，否认重大手术外伤史，否认输血史、否认药物、食物过敏史 出生于富阳，生长于富阳，否认异地长期居留史，文化程度文盲，职业农民否认烟酒史，否认疫区居留史，否认其他特殊嗜好 父母健在，兄弟姐妹健在，均体健，否认家族中Ⅱ系Ⅲ代传染病、遗传病、精神病、家族性疾病及肿瘤性疾病史 体格检查（入院） 查体：昏迷 经口插管接呼吸机辅助通气，IPPV模式，FIO240% SpO2100%,双侧熊猫眼征 左侧瞳孔2.5mm，右瞳孔3mm，对光反射均消失，头部辅料包扎固定妥，右颞部引流管一根，内见淡血性液体，其余无异常 CT颈椎退行性改变，左侧第4、5骨质不整，骨折可疑，第八肋骨折，锁骨骨折 病程记录（呼吸机模式） Add Your Title CPAP BIPAP SIMV IPPV SIMV ASB 医嘱（用药） 抗感染 B C A 特治星4.5g Q8H（青霉素） 稳可信1000mg Q12H(盐酸万古霉素，适用于金黄色葡萄球菌及其它细菌所致的感染) 泰能 0.6gQ6H 广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染及在病原菌未确定前的早期治疗。 医嘱（用药） 化痰、抗酸 护胃 B E C D A 普米克令舒+万托林+喘可治 雾化 QD 沐舒坦 BID 兰索拉唑30mg Q12H 加斯清 鼻饲TID加斯清（枸橼酸莫沙必利片，保护胃黏膜） 米雅散（口服酪酸梭菌活菌散剂），调节肠道菌群，治疗腹泻 医嘱（用药） KCl 鼻饲TID 申捷QD 促进由于各种原因引起的 中枢神经系统损伤的功能恢复 脑苷肌肽QD ， 参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程， 改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和 脑部疾病引起的功能障碍。 补钾、营养神经、改善循环 奥德金 改善脑部血液循环和营养障碍性疾病 (缺血性损害、颅脑外伤) 所引起的神经功能缺损。 医嘱（用药） 天晴甘美QD 古拉定QD 甘油果糖Q12H 甘露醇Q8H 护肝 脱水、降颅压 医嘱 能全力 白蛋白 瑞代 加强营养 优泌林常规型50unit微泵 控制血糖 护理诊断 Add your company slogan. 清理呼吸道无效：与肺部感染所致分泌物增多有关 2 意识障碍：与脑出血、脑水肿所致脑功能受损有关 3 潜在并发症:深静脉血栓形成、营养失调 4 躯体活动障碍 5 1 潜在并发症:脑疝 护理诊断 Add your company slogan. 有废用综合症的危险：与意识障碍、长期卧床有关 7 水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 8 调节障碍：高血压、高血糖 9 潜在并发症：感染性休克 10 6 有皮肤完整性受损的危险 护理措施： 1 2 保持呼吸道通畅：吸痰护理 气管切开护理 呼吸机护理 雾化吸入治疗 3 安全护理：昏迷病人应注意安全，床栏护起，保护性约束（松紧度、局部血运）。 严密观察病情：心电监护，根据病情勤观察并记录，内容主要有生命体征、意识、瞳孔、血糖、中心静脉压、24H出入量的变化等，防止再次脑疝的发生。 脑疝的先兆表现： 应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现 一旦出现，立即报告医生，备好抢救物品，配合抢救！