缺血性卒中的溶栓治疗PPT.ppt

发病时间和溶栓效果的汇总分析 NINDS、ATLANTIS、ECASS EPITHET等8个静脉tPA溶栓试验 患者总数是3670例，使用rtPA者为1850例 Lancet 2010;375(9727):1695-703 OTT延迟与90天良好预后（mRS 0-1）的关系 OTT延迟与90天良好预后（mRS 0-1）的关系 OTT延迟与脑实质出血2型的关系 OTT延迟与病死率的关系 治疗时间与3个月mRS之间的关系 Lancet 2010;375(9727):1695-703 结论 基于NINDS二部分试验得出的结论，美国FDA 1996年批准rt-PA用于3小时内出现临床症状的急性缺血性卒中患者 ECASS-Ⅲ研究是第一项通过随机对照试验，显示出超过3小时时间窗病人应用tPA的益处 ECASS-Ⅲ：821例3-4.5小时的急性缺血性卒中患者接受安慰剂或rPA治疗 90天随访：极好康复tPA治疗组比安慰剂组显著提高了7.2% 症状性出血：tPA组7.9%对比安慰剂组3.5% , P=0.001） 不会增加患者的死亡率（tPA组7.7%对比安慰剂组8.4%, P=0.68） 缺血性卒中的溶栓治疗 目前诊疗现状 如何判断卒中 再灌注治疗 指南推荐 临床操作 AHA指南2007：推荐 卒中服务体系认证 I 级建议 1.建立初级卒中中心（I类，证据水平B）。设计一些社区的初级卒中中心，处理单纯性卒中的病人，使用急性期治疗手段（如静脉使用rtPA），并且使这些病人进入卒中单元，提供急诊治疗，与综合卒中中心紧密联系 2.建立综合卒中中心（I类，证据水平C）。处理复杂类型的卒中，如脑出血或蛛网膜下腔出血的病人以及需要特定治疗的病人（例如，外科手术或血管内治疗）或需要重症监护的病人 3.鼓励由外部机构认证卒中中心，如JCAHO（保健组织认证联合委员会）（I类，证据水 平B）。工作组鼓励更多的医疗中心寻求认证 4.对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的能治疗急性卒中的机构（I，B） AHA指南2007：推荐 急诊评估和诊断 I 类建议 1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I，B） 目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。 建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室、放射科人员。 卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体 2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B） 3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I，B） 4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I，B） 5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I，B） III 类建议 1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X 光检查（III ，B) 2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III ，B）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不同于缺血性卒中。 如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液 AHA指南2007：推荐 影像学检查 I 类建议 1.在进行急性缺血性卒中的治疗前，应进行脑影像学检查（I，A） 2.在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（I，A） 3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读（I，C） 4.动脉高密度等CT征象，与卒中的不良结局有关（I，A） 5.多模式CT和MRI能提供更多信息，改善缺血性卒中的诊断（I，A） II 类建议 1.无足够证据表明,除出血征象外（包括缺血范围超过1/3半球面积）可以妨碍发病3小时内rtPA治疗（IIb，A） 2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入治疗来说，血管影像学检查是必要的预备措施（IIa，B） III 类建议 1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III，C） 2.急性缺血性卒中的患者，症状出现＜3 小时，不能因为血管成像延误治疗（III ，B） 卒中超早期头CT表现 卒中早期头CT表现 窗宽80/窗位35 窗宽20/窗位30 24小时后复查 病理生理学治疗窗Perfusion CT 多模式CT AHA指南2007：静脉溶栓 入排标准： 神经体征不应自发性缓解。 神经体征不应是轻微和孤立的。 慎用于严重神经功能缺损患者。 卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血。 在发病3小时内开始治疗。 最近3 个月内无头部创伤和卒中史。 最近3 个月内无心肌梗塞。 最近21 天内无胃肠道或尿道出血。 最近14 天内无大手术。 最近7 天内无不可压迫部位的动脉穿刺。 无颅内出血史。 血压