缺血性卒中诊断分型及他汀治疗策略-李轶PPT.ppt

分层诊治病例分析 大动脉粥样硬化性缺血性卒中 颈内动脉系统极高危病例-1 男，74岁 就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续2-3分钟 后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续10-15钟 至下午4点共发生5次 急诊查：BP160/90mmHg 有HT病史，但未服用阿司匹林 急诊头颅CT正常 TIA卒中风险评估 总评分5分 74岁， 160/90，1 单肢，2 10-15分，1 无，0 ABCD2评分 ABCD2评分 缺血性卒中发生比率% 5 15 25 0 7 5 2天—5% 90天—12% LMCA 狭窄Vs=251 Lsiphon 狭窄 Vs=247 A B C D TCD监测到大量的微栓子信号 MES 卒中诊断 病因诊断 粥样硬化血栓形成性TIA -责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 答案 A 卒中诊断 发病机制 动脉-动脉栓塞，低灌注 载体动脉堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合型 答案 BC 风险评估 风险评估 临床风险评估 -中危或高危（ABCD2=5） 病理生理机制风险评估 极高危（I） -MES（+） 治疗 急性期或早期二级预防： 扩容 强化抗血小板 强化他汀 治疗 急性期或早期二级预防： 强化抗血小板 -氯吡格雷75mg+阿斯匹林100mg（用7天） 华法林 氯吡格雷 阿司匹林 氯吡格雷+阿司匹林 答案 D 治疗 急性期或早期二级预防： 强化他汀 -立即启动，阿托伐他汀40mg （目标值LDL-C80mg/dl，或降低40%） 立即启动 目标值LDL-C2.1mmol/L（80mg/dl）或LDL-C降低幅度40 2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40% 答案 AB 治疗 远期二级预防： 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，长期应用 他汀：阿托伐他汀20mg/d，目标值LDL-C80mg/dl，或降低40%，长期应用 阿司匹林或氯吡格雷，长期应用 阿司匹林+氯吡格雷，长期应用 他汀治疗，目标值LDL-C2.1mmol/L（80mg/dl）或LDL-C降低40%，长期应用 他汀治疗， 达标后减量停药 答案 AC 结果 病人当天下午仍有一次发作， 次日以后未再有TIA发作， 已随访两年，未再有TIA发生，亦未发生卒中 目前应用的药物： 波立维75mg/日，立普妥20mg/日 颅内动脉系统极高危病例 孙XX，女性，42岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍2天； 既往有高血脂2年，高血压5年，否认DM，不吸烟 无房颤或其他心脏病史 NIHSS：15分 头颅CT 左侧豆状核及 侧脑室旁脑梗塞 非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS） 42岁 0 有 1 无 0 无 0 无 0 无 0 无 0 无 0 1 危险因素或疾病 分数 得分 年龄65－75岁 1 年龄75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管病 （除外心梗和房颤） 1 周围血管病 1 吸烟(正在吸烟或戒烟5年) 1 既往TIA或缺血性卒中 1 总分 0-9 Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354. 卒中复合心血管事件 事件率/年(%) 12.0 6.0 4.0 0.0 0 1 2 3 4 5 6 6 ESRS评分 1 6分，12% 3分，6% 4% Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568 J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343; 15,605例，随访一年 波立维优于阿司匹林 左侧 大脑中动脉 狭窄 TCD Vs=350cm/s 微栓子信号 （MES） LMCA 涡流 卒中诊断和风险评估 病因诊断 动脉粥样硬化血栓形成性 -责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支 风险评估 临床风险评估 -低危（ESRS=1分） 病理生理机制风险评估 -极高危（I） MES（+） 责任动脉 合并存在的 无症状 颅内动脉狭窄 CT有欠缺 入院诊断 脑梗死 右侧颈内动脉系统 　　动脉粥样硬化性 低灌注/栓子清除能力↓ 入脑前动脉狭窄不伴梗死 左颈内动脉（重度狭窄） 动脉粥样硬化性 高血压病2级 极高危分层 冠心病 PCI术后 　　 　　　　　　　　　　 卒中的分类及病因 卒中 缺血性卒中 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 小动脉病变 心源性栓