肝硬化失代偿期PPT.ppt

肝硬化失代偿期;肝硬化代偿期;肝硬化失代偿期;临床表现; 二.门脉高压症 1.腹水 是最突出的临床表现。大量腹水使腹压增高时，脐受压而突出形成脐疝。叩诊有移动性浊音，大量腹水可有液波震颤。大量腹水使横膈抬高和运动受限，可发生呼吸困难和心悸。腹水压迫下腔静脉可引起肾淤血和下肢水肿。部分患者因大量腹水使腹压增高，腹水通过膈肌变薄的孔道和胸膜淋巴管漏入胸腔，可产生胸水，多见于右侧。 其形成原因：低蛋白血症造成的血浆胶体渗透压降低、门静脉压力增加、淋巴液生成过多、继发醛固酮增多致水钠潴留 、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加、有效循环血容量不足。; 2.侧支循环的建立与开放 门静脉高压时，静脉回流受阻，使门静脉与腔静脉之间形成侧支循环，临床上重要的侧支循环有三条： ①食管和胃底静脉曲张：系门静脉系统的胃冠状静脉和腔静脉系统的食管静脉形成侧支。经奇静脉回流入上腔静脉产生食管下端和胃底黏膜下静脉曲张，如粗糙食物、胃酸侵蚀或腹内压突然升高，可致曲张静脉破裂出血，表现为呕血、黑粪、休克，甚至肝性脑病，严重时可危及生命。②腹壁静脉曲张：门静脉高压使脐静脉重新开放与腹壁静脉形成侧支，使脐周腹壁静脉曲张，严重者可呈水母头状。③痔静脉曲张：门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉和肛门静脉吻合成侧支，明显扩张形成痔核，破裂时引起便血。 ; 侧支循环开放不仅可引起消化道出血，而且可因大量门静脉血流不经肝脏而直接流人体循环，而致肠内吸收的有毒物质不经肝脏解毒进入体循环，是参与肝性脑病发病的重要因素。 3.脾大 门静脉高压时，脾脏由于慢性淤血、脾索纤维增生而轻、中度肿大，脾肿大时可伴脾功能亢进，全血细胞减少。当发生上消化道出血时，脾脏可暂时缩小。;;并发症;实验室检查;;;;小结;治疗;三.腹水的治疗 治疗腹水不但可减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如：肝肾综合征等。 1.限制钠和水的摄入 2.利尿剂：临床常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。目前主张两药合用，既可加强疗效，又可减少不良反应。理想的利尿效果为每天体重减轻0.3～0.5kg（无水肿者）或0.8～1kg（有下肢水肿者）。 3.提高血浆胶体渗透压：对低蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可通过提高胶体渗透压促进腹水消退。 ; 4.难治性腹水的治疗 定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退。 ①大量排放腹水加输注白蛋白：在1～2小时内放腹水4～6L，同时输注白蛋白8～10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。 ②自身腹水浓缩回输 ③经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：易诱发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选。 ④肝移植：顽固性腹水是肝移植优先考虑的适应证。;四.并发症的治疗 1.食管胃底静脉曲张破裂出血 ①急性出血的治疗：死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施预防感染和肝性脑病等。 ②预防首次出血：对中重度静脉曲张伴有红色征的患者，需采取措施预防首次出血。普萘洛尔是目前最佳选择之一。如果普萘洛尔无效、不能耐受或有禁忌证者，可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。 ③预防再次出血：在第一次出血后，70%的患者患者会再出血，且死亡率高。因此在急性出血控制后，应采取措施预防再出血。在控制活动性曲张静脉出血后，可以在内镜下对曲张静脉进行套扎；如果无条件作套扎，可以使用硬化剂注射；对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗；没有条件的地方可采用药物预防再出血，首选药物为普萘洛尔。;; 2.自发性细菌性腹膜炎 ①抗生素治疗：应选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，以第三代头孢菌素为首选。 ②静脉输注白蛋白：研究证明可降低肝肾综合征的发生率及提高生存率。 ③SBP的预防：急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L为发生SBP高危因素，宜予喹喏酮类药物口服或静脉用药。 3. 肝性脑病 消除诱因 、减少肠内毒物的生成和吸收、人工肝支持、高压氧疗法等。 ; 4.肝肾综合征 重在防治HRS的诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等及避免使用肾毒性药物。合并SBP的患者HRS发生率明显升高，而除积极抗感染外及早输注足量白蛋白可降低HRS发生率及提高生存率。 5.肝肺综合征 本症目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。 五.干细胞治疗 六.肝移植 是对晚期肝硬化治疗的最佳选择，也是唯一能使患者长期存活的疗法。 七.手术治疗 手术治疗的目的主要???切断或减少曲张静脉的血流来源、降低