胸 痛整理版!PPT.ppt

急诊常见重症警钟 USA 5%，500万/年 中国：医院急诊日日见 胸痛的解剖学基础 可引起胸痛的结构： 胸壁各层（皮肤、肋间肌、肋间神经、肋骨、胸膜） 纵隔 心脏和近心大血管 肺 气管和支气管 胸痛传入径路 内脏——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑 胸壁壁层——脊神经——脊髓——丘脑——大脑 心脏痛觉——伴随交感（心中、心下）——胸1-胸5——脊髓——丘脑——大脑 致胸痛主要疾病 1、胸廓各部病变 2、胸腔及胸腔脏器病变 3、纵隔及纵隔内脏病变 胸廓各部病变 带状疱疹（疹前） 肋间神经炎 胸髓受压 肋间神经根痛 肋软骨炎 胸椎结核 胸腔及胸腔脏器病变 心绞痛 原发性肺动脉高压 心肌梗死 肺动脉栓塞 冠脉瘤 气胸 肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎 心脏瓣膜病 胸廓出口综合征 先心病 膈疝 心肌炎 肺炎 主动脉窦动脉瘤 肺癌 纵隔及纵隔内脏病变 纵隔炎　　　　　　　食管破裂 纵隔气肿 　　　　 　气管炎 食管炎 胸主动脉瘤 胃-食管反流 主动脉夹层 食管憩室 食管痉挛 贲门失弛缓 引起胸痛的主要急危重症 主动脉夹层 急性冠脉综合征 气胸 肺栓塞 食管穿孔 急性心包炎 肺炎 心肌缺血性胸痛检出 症状——重要依据 1、部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 伴发症状 ２、糖尿病人 老年人 心衰史 精神异常者 缺乏典型症状 ３、女性症状典型者更重要 ４、老年症状特殊：乏力 恶心 憋气 头晕 出 汗 —心绞痛等同症 ５、AMI患者中33% 无胸痛而有 　呼吸困难 恶心呕吐 心慌 晕厥 意识丧失　 甚至心脏骤停 不能轻易排除心肌缺血的情况 1、心电图正常但症状典型 2、上腹痛且抗酸药缓解（50岁、冠心病史） 3、不典型胸痛——刺痛（22%AMI） 4、胸膜胸痛（6%） 5、触压痛 体征心肌缺血性胸痛无特异性体征 1、新出现杂音，S3、 S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值 2、一般无触压痛，出现时应先排除胸壁病变不能据以排除心肌缺血 心电图是胸痛的常规筛查手段 1、典型缺血改变有肯定价值，个别例外 2、应加正后壁、右室导联 3、典型症状重于心电图，例证多 心绞痛 （一）性质　心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非刀割样尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。其实也并非“绞痛”。在少数病人可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧榨感。疼痛或不适感开始时较轻，逐渐增剧，然后逐渐消失，很少为体位改变或深呼吸所影响。 （二）部位　疼痛或不适外常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。有时可位于左肩或左臂，偶尔也可伴于右臂、下颌、下颈椎、上胸椎、左肩胛骨间或肩胛骨上区，然而位于左腋下或左胸下者很少。对于疼痛或不适感分布的范围，病人常需用整个手掌或拳头来批示仅用一手指的指端来指示者极少。 （三）时限　1～15分钟，多数3～5分钟，疼痛持续仅数秒钟或不适感（多为闷感）持续整天或数天者均不似心绞痛。 心绞痛 （四）诱发因素　以体力劳累为主，其次为情绪激动。登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走，甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作，暴露于寒冷环境、进冷饮、身体其他部位的疼痛，以及恐怖、紧张、发怒、烦恼等情绪变化，都可诱发。晨间痛阈低，轻微劳力如刷牙、剃须、步行即可引起发作；上午及下午痛阈提高，则较重的劳力亦可不诱发。在体力活动后而不是在体力活动的当时发生的不适感，不似心绞痛。体力活动再加情绪活动，则更易诱发。自发性心绞痛可在无任何明显诱因下发生。 （五）硝酸甘油的效应 舌下含有硝酸甘油片如有效，心绞痛应于1～2分钟内缓解（也有需5分钟的，要考虑到病人可能对时间的估计不够准确）。对卧位型心绞痛，硝酸甘油可能无效。在评定硝酸甘油的效应时，还要注意病人所用的药物是否已经失效或接近失效。 心肌标记物检出AMI 心肌缺血的另类表现 1、1/3AMI发作时无症状 　 2、许多AMI者表现为： 　　　　呼吸困难——静/动 　　　　肩、臂、下颌不适 　　　　恶心 　　　　轻度头痛 　　　　全身乏力 　　　　精神异常 　　　　大汗 B 其它胸痛 肺动脉高压：肺动脉扩张，右室缺血 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（类心绞痛） 胸主动脉瘤：侵蚀胸椎（灼痛，夜间发