ARF的新概念及诊治进展.ppt

急性肾衰竭的新概念及诊断和治疗进展 中山大学附属第一医院肾内科 纪玉莲 概 述 ＡＲＦ见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因 流行病学调查显示发病率不断升高，医院获得性急性肾损伤也成为日益增长的生命威胁 透析医疗费用高 社保支付％? ? 透析费： 5000万/年, 总费用: 1亿/年 透析费： 5000万/年, 总费用: 1亿/年 概 述 汶川地震造成伤亡惨重，ARF是地震致挤压伤的常见并发症，华西医院收住院治疗1751例，进行手术1239例，其中挤压伤患者146名，占入院人数8.3% 由挤压伤发生ARF50例，占挤压伤总人数34%，其中血液净化治疗77例 已往报告ARF的发生率（0.6％~35％） 死亡率（5％~85％）变异很大 造成差异大的原因除与原发病有关外，缺乏敏感、实时、特异、简便的诊断和鉴别ＡＲＦ标志物也是重要原因 尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善 既往 ARF 的诊断标准思考 ARF 至今尚无统一诊断标准 2002年Kellum等在文献中发现35种； 2003年Mehta等在文献中发现16种； 常用标准是: 血肌酐、血尿素氮、肌酐清除率（或GFR）、 尿量、24小时尿量。 AKI的诊断标准 肾脏功能或结构异常，包括血、尿、组织学或影像学检测肾损伤标志物异常，时间不超过3个月。 肾功能在48小时内突然减退：血肌酐升高绝对值≥ 26.4 μmol/L（0.3 mg/dL）；或肌酐较前升高≥50％；或尿量减少（尿量小于0.5ml/kg/h，时间超过6小时）。 探讨AKI诊断的早期检测标志物 尿Ｃys Ｃ 可作为定量肾小管损害严重程度的附加指标 ＡＫＩ危重患者尿Ｃys Ｃ升高可高度预测将行ＲＲＴ的需要 ＣysＣ／尿Ｃr比值升高是早期发现近端肾小管损害的敏感指标，并与肾小管损害的程度密切相关 肾小管损伤的生物学标志物 尿NGAL　中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白(Neu2trophil Gelatinase - Associated Lipocalin) 是脂蛋白运载蛋白超家族，在肾损伤后2h 即可检测到, 此时SCr仍正常。71例接受心肺转流术中20例发生ARF的患儿,以NGAL的升高为ARF诊断标准,可提早至术后2h。若以SCr为标准需术后1～3天才能诊断 进一步分析显示, 2h尿中的NGAL水平是ARF最强的独立预测因子 敏感性和特异性分别为100%和98% 表明NGAL可以作为肾缺血或中毒性AKI的一个早期敏感和较特异的检测标志物 　　　　　　　　　　　　　 Mishra J, et al. surgery. Lancet, 2005, 365 肾小管损伤的生物学标志物 尿KIM – 1：肾损伤分子- 1 (Kidney injury molecule - 1,) 属１型跨膜糖蛋白,正常人及动物肾脏中几乎无表达。在肾毒性及缺血肾损伤后,近端小管上皮细胞表达,代表肾脏的损伤/修复过程 肾损伤后1天尿中KIM - 1明显升高10倍以上,而此时SCr 、BUN、NAG、尿糖及尿蛋白均无明显改变 在肾损伤12小时内尿中KIM - 1可见分泌,早于管型出现,在ATN中KIM - 1水平明显高于其他原因的AＫＩ患者 在２１种尿液检测指标中其敏感性和特异性最高，且具有预测临床结局的作用 　 Vaidya VS , et al. AJ P R P , 2006, 290 ( 2) 肾小管损伤的生物学标志物 IL – 18：白介素18 ( Interlukin 18,) : 由于炎症反应参与肾缺血再灌注损伤的过程,在实验性缺血ARF模型中, IL - 18增加了中性粒细胞对肾实质的浸润 同时Kwon等研究发现,尿中IL - 6及IL - 8的分泌与肾缺血的免疫状态相一致,并能预测所导致的ARF 　　 　 Parikh CR, et al. AJKD, 2004:43 (3) . AKI的病因 肾实质性 　? 肾小球性 原发性或继发性 急性或急进性肾小球肾炎 　? 肾血管性